第四节胆囊炎与胆石症 胆囊炎(cholecystitis)是指胆囊壁发生炎症。胆石症(cholelithiasis)则是指胆道系统中胆汁的某些成分(胆固醇、胆色素、粘液物质及钙等)祈出,凝集成结石的一组疾病。结石如在胆管内形成,称为胆管结石;如在胆囊内形成,称为胆囊结石。胆囊炎与胆石症关系密切,胆囊炎常促进胆石形成,胆石症常并发胆囊炎,两者互为因果,常同 时存在,临床表现也相似,故并在一起介绍。 【病因及发病机理】尚未完全明了。一般认为,胆囊炎与胆石症的发生与下列因素有关: 1、胆汁理化性状改变主要是胆汁中的胆固醇或眼红素含量过多。当胆汁中的胆固醇因含量过多而呈饱和或过饱和状态时,很易发生结晶析出形成胆固醇结石。这种情况多见于长期进食高蛋白和高脂肪饮食及肥胖的人。胆固醇在胆汁中的溶解,取决于胆盐及卵磷脂在胆汁中的含量,当其含量减少时,就可引起胆固醇溶解少而析出形成结石。正常胆汁中所含的游离胆红素,绝大多数与葡萄糖醛酸结合成葡萄糖醛酸酯。当胆汁中的游离胆红素过多时,可与胆汁中的钙结合成胆红素钙而沉淀形成胆红素结石。这种情况可见于:①胆道蛔虫症及胆道感染。此时由于大肠杆菌等产生大量葡萄糖醛酸酶,将葡萄糖醛酸酯分解,而使游离胆红素增多。②红细胞破坏过多,形成大量游离胆红素排入胆汁,使胆汁中游离胆红素浓度增高。此外,胆道感染时胆汁中的钙含量及酸度增加,也可以促进游离胆红素与钙结合,形成胆红素结石。近年来发现,胆汁中含有一种硫酸糖蛋白,它能促使胆红素钙凝集形成结石。胆石形成后,可以阻塞胆道引起胆汁淤积,胆囊内压增高,刺激与损伤胆囊粘膜而导致胆囊炎。 2、胆道阻塞引起胆汁淤积在我国,胆道阻塞的原因主要是胆石症、胆道蛔虫症和胆道感染。胆道阻塞后引起胆汁淤积,胆汁因水分被过多吸收而发生浓缩,胆红素含量增高,胆固醇呈过饱和状态,因而容易形成结石。浓缩的胆汁成分(尤其是胆盐)和形成的结石,可以刺激与损伤胆道粘膜、降低其抵抗力,使细菌得以侵入而引起炎症。胆汁淤积还有利于细菌在胆道内生长繁殖,引起感染。 3、胆道感染引起胆道感染的病原菌主要是大肠杆菌和副大肠杆菌。这些细菌通常是由钻入胆道的蛔虫所带入。胆道感染时,由于水肿、炎细胞浸润和纤维组织增生等所致的胆道壁增厚,及炎症刺激引起的胆道痉挛,可以发生胆道阻塞和胆汁淤积,从而促进胆石的形成。炎症时分泌的粘液,渗出的成分,脱落的上皮细胞,以及细菌、蛔虫残体和虫卵等也可构成结石核心,然后胆汁中的固体成分再围绕其沉积而形成结石。 根据上述病因及发病机理,本病的预防主要是讲究合理饮食,积极防治肠蛔虫症和胆道感染等。 【胆囊炎的类型和病理变化】 根据病程与病变的不同,胆囊炎可分为急性和慢性两种。 1、急性胆囊炎胆囊充盈肿大,浆膜充血发红,表面可有点状出血和纤维素性脓性渗出物。囊壁增厚,囊腔内充满混浊胆汁或脓液。部分粘膜上皮变性、坏死脱落,形成溃疡,粘膜以至囊壁各层发生充血、水肿,有中性粒细胞浸润及小脓肿形成。重者胆管阻塞,引起胆囊积脓。如果胆囊壁血管受压阻塞,囊壁可发生出血、坏死而变为绿黑色(坏疽性胆囊炎),极易穿孔。 急性胆囊炎大多数可治愈。少数因穿孔后胆汁流入腹腔而引起胆汁性腹膜炎;或因迁延而变为慢性。 2、慢性胆囊炎常由急性胆囊炎反复发作迁延而成。胆囊体积缩小,表面一般光滑,有时见有粘连。囊壁有不同程度的增厚,囊腔内常伴有结石。粘膜常发生萎缩,囊壁各层有淋巴细胞和浆细胞浸润,及纤维组织增生。慢性胆囊炎可治愈,也可发生急性发作,此时在慢性炎症的基础上出现急性炎症改变。在慢性胆囊炎的修复过程中,粘膜上皮和腺体常向囊壁内生长,有时深达肌层。这些腺体有时可发生癌变。 【胆石的种类和形态】按胆石的组成成分不同,可将胆石分为以下三种: 1、胆色素结石在我国常见,多位于肝内和肝外胆管。主要成分为胆红素钙,常为多个、体积小,呈泥沙样或砂砾样。棕黑色或棕红色,因含钙少,在腹部X线平片中不、显影。 2、胆固醇结石在我国少见,多位于胆囊。主要成分为胆固醇,常为单个,体积较大,圆形或椭圆形,表面光滑或呈细颗粒状,淡黄色或黄白色,剖面呈放射状,有光泽,因不含钙质,在腹部X线平片中不显影。 3、混合结石由两种以上成分构成,在我国常见。其主要成分是胆色素和胆酸。多发生于胆囊或较大胆管内。常为多个,多数呈多面体形,少数为圆形,表面光滑或粗糙,有多种颜色,切面呈树干年轮状或放射状。因含较多钙质,在腹部X线平片中显影。 【清理与临床联系】急性胆囊炎时,由于炎症与伴发的胆石刺激囊壁,及胆囊或胆管肌肉反射性痉孪,可引起右上腹持续性疼痛。如炎症扩展至胆囊周围,刺激腹膜与隔肌时,疼痛可沿隔神经放射至右肩和右背部。慢性胆囊炎时,因慢性炎症刺激及胃肠功能紊乱,患者可出现右上腹不适或钝痛,消化不良等。 胆石症时,由于胆囊管或胆管受阻而发生痉挛,患者可出现上腹部剧烈绞痛,也可放射至右肩部和右背部。如伴有总胆管炎,可致阻塞性黄疸。急性胆囊炎和胆石症时,因常伴发细菌感染,故患者可出现发冷发热及血中白细胞增多。
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