第四节胆囊炎与胆石症

      胆囊炎（cholecystitis）是指胆囊壁发生炎症。胆石症（cholelithiasis）则是指胆道系统中胆汁的某些成分（胆固醇、胆色素、粘液物质及钙等）祈出，凝集成结石的一组疾病。结石如在胆管内形成，称为胆管结石；如在胆囊内形成，称为胆囊结石。胆囊炎与胆石症关系密切，胆囊炎常促进胆石形成，胆石症常并发胆囊炎，两者互为因果，常同
时存在,临床表现也相似，故并在一起介绍。
   【病因及发病机理】尚未完全明了。一般认为，胆囊炎与胆石症的发生与下列因素有关：
    1、胆汁理化性状改变主要是胆汁中的胆固醇或眼红素含量过多。当胆汁中的胆固醇因含量过多而呈饱和或过饱和状态时，很易发生结晶析出形成胆固醇结石。这种情况多见于长期进食高蛋白和高脂肪饮食及肥胖的人。胆固醇在胆汁中的溶解，取决于胆盐及卵磷脂在胆汁中的含量，当其含量减少时，就可引起胆固醇溶解少而析出形成结石。正常胆汁中所含的游离胆红素，绝大多数与葡萄糖醛酸结合成葡萄糖醛酸酯。当胆汁中的游离胆红素过多时，可与胆汁中的钙结合成胆红素钙而沉淀形成胆红素结石。这种情况可见于：①胆道蛔虫症及胆道感染。此时由于大肠杆菌等产生大量葡萄糖醛酸酶，将葡萄糖醛酸酯分解，而使游离胆红素增多。②红细胞破坏过多，形成大量游离胆红素排入胆汁，使胆汁中游离胆红素浓度增高。此外，胆道感染时胆汁中的钙含量及酸度增加，也可以促进游离胆红素与钙结合，形成胆红素结石。近年来发现，胆汁中含有一种硫酸糖蛋白，它能促使胆红素钙凝集形成结石。胆石形成后，可以阻塞胆道引起胆汁淤积，胆囊内压增高，刺激与损伤胆囊粘膜而导致胆囊炎。
   2、胆道阻塞引起胆汁淤积在我国，胆道阻塞的原因主要是胆石症、胆道蛔虫症和胆道感染。胆道阻塞后引起胆汁淤积，胆汁因水分被过多吸收而发生浓缩，胆红素含量增高，胆固醇呈过饱和状态，因而容易形成结石。浓缩的胆汁成分（尤其是胆盐）和形成的结石，可以刺激与损伤胆道粘膜、降低其抵抗力，使细菌得以侵入而引起炎症。胆汁淤积还有利于细菌在胆道内生长繁殖，引起感染。
    3、胆道感染引起胆道感染的病原菌主要是大肠杆菌和副大肠杆菌。这些细菌通常是由钻入胆道的蛔虫所带入。胆道感染时，由于水肿、炎细胞浸润和纤维组织增生等所致的胆道壁增厚，及炎症刺激引起的胆道痉挛，可以发生胆道阻塞和胆汁淤积，从而促进胆石的形成。炎症时分泌的粘液，渗出的成分，脱落的上皮细胞，以及细菌、蛔虫残体和虫卵等也可构成结石核心，然后胆汁中的固体成分再围绕其沉积而形成结石。
    根据上述病因及发病机理，本病的预防主要是讲究合理饮食，积极防治肠蛔虫症和胆道感染等。
    【胆囊炎的类型和病理变化】 根据病程与病变的不同，胆囊炎可分为急性和慢性两种。
    1、急性胆囊炎胆囊充盈肿大，浆膜充血发红，表面可有点状出血和纤维素性脓性渗出物。囊壁增厚，囊腔内充满混浊胆汁或脓液。部分粘膜上皮变性、坏死脱落，形成溃疡，粘膜以至囊壁各层发生充血、水肿，有中性粒细胞浸润及小脓肿形成。重者胆管阻塞，引起胆囊积脓。如果胆囊壁血管受压阻塞，囊壁可发生出血、坏死而变为绿黑色（坏疽性胆囊炎），极易穿孔。
    急性胆囊炎大多数可治愈。少数因穿孔后胆汁流入腹腔而引起胆汁性腹膜炎；或因迁延而变为慢性。
2、慢性胆囊炎常由急性胆囊炎反复发作迁延而成。胆囊体积缩小，表面一般光滑，有时见有粘连。囊壁有不同程度的增厚，囊腔内常伴有结石。粘膜常发生萎缩，囊壁各层有淋巴细胞和浆细胞浸润，及纤维组织增生。慢性胆囊炎可治愈，也可发生急性发作，此时在慢性炎症的基础上出现急性炎症改变。在慢性胆囊炎的修复过程中，粘膜上皮和腺体常向囊壁内生长，有时深达肌层。这些腺体有时可发生癌变。
    【胆石的种类和形态】按胆石的组成成分不同，可将胆石分为以下三种：      
    1、胆色素结石在我国常见，多位于肝内和肝外胆管。主要成分为胆红素钙，常为多个、体积小，呈泥沙样或砂砾样。棕黑色或棕红色，因含钙少，在腹部X线平片中不、显影。
    2、胆固醇结石在我国少见，多位于胆囊。主要成分为胆固醇，常为单个，体积较大，圆形或椭圆形，表面光滑或呈细颗粒状，淡黄色或黄白色，剖面呈放射状，有光泽，因不含钙质，在腹部X线平片中不显影。
    3、混合结石由两种以上成分构成，在我国常见。其主要成分是胆色素和胆酸。多发生于胆囊或较大胆管内。常为多个，多数呈多面体形，少数为圆形，表面光滑或粗糙，有多种颜色，切面呈树干年轮状或放射状。因含较多钙质，在腹部X线平片中显影。
   【清理与临床联系】急性胆囊炎时，由于炎症与伴发的胆石刺激囊壁，及胆囊或胆管肌肉反射性痉孪，可引起右上腹持续性疼痛。如炎症扩展至胆囊周围，刺激腹膜与隔肌时，疼痛可沿隔神经放射至右肩和右背部。慢性胆囊炎时，因慢性炎症刺激及胃肠功能紊乱，患者可出现右上腹不适或钝痛，消化不良等。
    胆石症时，由于胆囊管或胆管受阻而发生痉挛，患者可出现上腹部剧烈绞痛，也可放射至右肩部和右背部。如伴有总胆管炎，可致阻塞性黄疸。急性胆囊炎和胆石症时，因常伴发细菌感染，故患者可出现发冷发热及血中白细胞增多。