第四节 疾病的转归

    疾病的转归有以下三种情况。
1、完全恢复健康完全恢复健康即痊愈，是指患者的症状和体征完全消退，各系统器官的功能、代谢和形态结构完全恢复正常，机体的自稳调节以及外界环境的适应能力、工作劳动能力也完全恢复正常。有的传染病痊愈后，机体还可获得免疫力。
    2、不完全恢复健康不完全恢复健康是指疾病的主要症状已经消失，但机体的机能、代谢和形态结构变化并未完全恢复正常，而是通过代偿反应来维持正常的生命活动，可遗留下某些病理状态或后遗症。如心肌梗死愈复后所形成的搬痕，风湿性心瓣膜炎治愈后的心瓣膜狭窄或关闭不全等。截肢或器官切除后的状态也属于不完全恢复健康。
    3、死亡死亡是指机体生命活动的终止。死亡可分为生理性死亡和病理性死亡两种。前者较为少见，它是由于机体各器官自然老化所致，又称老死或自然死亡。病理性死亡是由于各种严重疾病或损伤所造成的死亡。至今人们一直沿用心跳和呼吸停止，反射淄失作为判定死亡的标志。随着医学的发展，人们对死亡概念又有了新的认识，近年提出死亡是机体作为一个整体的功能发生了永久性停止／实际上指包括大脑半球、间脑、脑干各部分在内的全脑功能发生了不可逆性的永久性停止，即所谓脑死亡（brain death）。
    判断脑死亡的指征，目前尚无统一标准。根据近年研究，判断脑死亡的指征大致可归纳为以下几点，①出现不可逆性昏迷和对外界刺激失去反应，甚至对外界强烈的疼痛刺激亦无反应；②颅神经反射消失，如瞳孔反射、角膜反射、咳嗽反射、恶心反射、吞咽反射等均消失；③无自动呼吸，施行人工呼吸15分钟以上，仍无自动呼吸；④瞳孔散大、固定；⑤脑电波消失，出现零电位脑电图表现；③脑血管造影证明脑血液循环停止。
此外，体温下降和肌张力降低，也是脑死亡的重要参考指征。
    如果出现上述变化，而无逆转倾向时，在排除体温过低和中枢神经抑制药物中毒的情况下，即可宣告死亡。  
    关于采用脑死亡概念的意义，实践证明，已确诊为脑死亡的死者在借助人工呼吸等措施维持血液循环的条件下，用他们的器官移植给受者，可获得良好的效果。因此，脑死亡概念对器官移植具有重要的实践意义。脑是机体的统帅，一旦全脑功能永久性丧失后，尽管采取一切复苏抢救措施，人体各器官的功能仍将在一定时间内相继停止，脑死亡之后的复活依然不可能成功。因此，脑死亡概念对指导复苏也具有实践意义。同时可减轻无效抢救的大笔经济负担和人力消耗。此外，应用脑死亡概念可以准确地判断死亡发生的时间，这时解决某些社会纠纷可能具有法律上的意义。脑死亡概念已逐渐被人们接受，并在推广应用。目前我国对脑死亡概念和标准尚无法律规定。1987年国务院颁布的《医疗事故处理办法》中所指的死亡，仍以心跳和呼吸停止，反射消失作为判定病人死亡的标志。传统上把死亡视为一个过程并分为以下3个阶段。
    1、濒死状态是指死亡前出现的垂危阶段。此时，机体各系统的功能、代谢发生严重障碍。脑干以上的中枢神经系统处于深度抑制。主要表现为意识模糊或丧失，反射迟钝或减弱，血压降低，心跳和呼吸微弱，各种功能活动变得愈来愈弱。
    2、临床死亡主要标志是心跳和呼吸停止，反射消失。此时延髓处于深度抑制状态，但组织细胞仍进行着微弱的代谢活动，生命活动并没有真正结束，如采取恰当的紧急抢救措施，尚有可能复苏成功。
    3、生物学死亡是死亡过程的最终不可逆阶段。此时中枢神经系统及其他各器官系统的新陈代谢相继停止并出现不可逆性变化；虽然某些组织在一定时间内仍可有极为微弱的代谢活动，但整个机体已不可能复活。随着生物学死亡的发展，尸体相继出现尸冷、尸斑和尸僵，最后腐败、分解。
    将死亡过程划分为濒死状态、临床死亡和生物学死亡三个阶段，是在传统的死亡标准的基础上提出的。自脑死亡作为死亡标志这个新概念提出并逐渐被公认后，死亡过程及分期尚须重新探讨。
（范连杰）