凡能清解热邪，泻火解毒，治疗热病、火症的方剂，称清热剂，或清热泻火剂。是为“八法”中的“清法”。清热剂是由苦寒或甘寒一类药物为主所组成。具有清热保津、泻火解毒等作用，适用于病邪化热化火，发热、心烦、口渴等火热内炽的里热病症。清热剂应用范围很广，由于火热为病，有在气分血分之异、实热虚热之分、脏腑偏盛之殊，所以在清热法中，根据清热剂清热泻火的不同作用，又分为清气分热、清营凉血、气血两清、清热解毒、清脏腑热、清退虚热等法。临床使用清热剂时，应注意如下几点：一、清热剂适用于外无表邪，内无积滞的里热炽盛之证。若热邪在表，尚未入里者，应予发汗解热；热邪入里，大便已结者，又当通便泄热。凡此皆非清热剂所宜。二、假热真寒，不能误用。三、热为阳邪，易于伤阴，若里热炽盛而阴伤者，不可纯用苦寒之品。四、屡用清热剂而热仍不退者，即所谓“寒之不寒，是无水也”之证，此当考虑改用滋阴壮水之法，使阴复而热退。五、有因热邪炽盛，服清热药入口即吐者，可于清热剂中少佐辛温之姜汁，或凉药热服，即所谓“热因热用”的反治方法。六、应根据患者的热势较重和素禀体质，及时地投以适当的剂量，并宜病去即止。因热邪虽易伤津劫液，但寒凉之品用之过早，亦能恋邪不解，过量亦能损伤脾胃，可致热退寒生。若体质虚寒，虽外感温邪已经入里，亦当慎用。第一节 清气分热清气分热剂，是治热在气分，具有大热烦渴，自汗脉洪（洪大或洪数），或病后余热未清，心烦不安等症的方剂。常选用石膏、知母、竹叶、栀子等清热泻火之品为主配组成方，以清气退热。由于热邪易伤气津，故兼气虚或津伤者，又每配合益气生津之品，如人参、麦冬、花粉等。其代表方剂，如白虎汤、竹叶石膏汤、栀子豉汤等。一、白虎汤（《伤寒论》）【组成】生石膏 30～ 90 克（打碎先煎），知母 9～ 15 克，生甘草3～ 6克，粳米 15～ 30克。【用法】先煎石膏，再入余 3味同煎 2次，米熟汤成，分 2次服。病重者可日服 2剂。【功效】清热除烦，生津止渴。【主治】外感热病，气分热盛，身大热，头痛。不恶寒反恶热，大汗出，大渴引饮，面赤心烦，小溲黄赤，甚或神昏，谵语，遗尿，或四肢厥冷，舌苔薄黄，脉洪大或滑数。【方解】本方为治阳明经证气分实热的主方。阳明热盛，充斥内外，故大热头痛，不恶寒而恶热；热蒸外越，故大汗出；热灼胃中，放大渴引饮；热盛于经，故脉洪大有力。此即一般所谓“四大”见症。甚则热邪上扰，神明昏乱，故谵语；热邪下迫，膀胱失约，故遗尿；邪热内陷，阳不外达，可见手足厥冷，所谓“热深厥亦深”；热炽下焦，则小便黄赤。由于阳明属胃，外主肌肉，虽内外大热，但尚未至腑实便秘，故既不宜下，亦不宜用苦寒直折更伤其阴。因此。本方主用石膏，以解肌热、泻胃火，清除阳明气分实热；辅以知母清热养阴，二药配合，则清热除烦之作用更强。甘草、粳米和胃养阴，并可缓寒剂之寒，以防石膏、知母寒凉伤胃之弊。本方药虽四味，但方简效宏。气热得清，则大热、大渴、大汗、脉洪大等诸症自解。因而一般将“四大”见症作为使用本方的依据。【临床运用】1.本方是一首强有力的解热剂，凡热性病具有上述症状者，以及流脑、乙脑、肺炎、中署、小儿麻疹等出现气分实热者，均可应用。2.由于本方能泻胃火、清肺热，若消渴、牙龈肿痛、头痛、牙宣属于胃热胃火以及肺热鼻衄等症，亦可应用。3.使用本方治疗热性病气分热时，如津伤较重者，可加芦根、麦冬、天花粉等，以增强清热生津作用；高热而又神昏谵语抽搐者，可加羚羊角、犀角等以清热熄风；汗出过多，津气两伤，神疲倦怠者，可加太子参或党参，甚至西洋参等以益气养阴，如治乙脑时，可与大青叶、板蓝根等清热解毒药配伍；治疗牙宣、鼻衄时，可与生地、赤芍等凉血药配伍；治疗胃热头痛时，可与白芷、藁本等配伍；治疗风湿热痹时，可与苍术、桂枝等配伍。4.后世提出“四大”作为运用本方的标准，其实使用本方时并不一定四大俱备。【使用注意】凡下述病证均须忌用本方：1.表不解而恶寒无汗者。2.阳虚发热者，可出现身热汗出、气喘、脉大等，但口不渴饮，面色 白，神疲肢倦，手淡苔白，脉虽大而重按无力。此宜甘温除热法，切勿误投白虎。3.阴虚潮热者。4.真寒假热者。【按语】白虎汤为清阳明气分热盛的代表方剂。载于《伤寒论》176条之下，并在 219、350条下复出。原文 176条：“伤寒，脉浮滑，此表里俱热，白虎汤主之。”219 条：“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语……若自汗出者，白虎汤主之。”350 条：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”指出本方主要用于：①阳明邪热亢盛证。②三阳合病，以阳明经证为主者。③里热致厥证。但白虎汤的应用，并不限于上述三者。如《金匮要略》治温疟的白虎加桂枝汤，即以本方加桂枝。后世衍化的方剂有：《伤寒类证活人书》治湿温病多汗足冷的白虎加苍术汤，即本方加苍术。《温热经纬》治温病气血两燔，高热神昏抽搐等症的羚犀白虎汤，即本方加羚羊角、犀角。《温病条辨》治温热发斑的化斑汤，即本方加犀角、元参。《成方切用》治暑嗽喘渴的柴胡石膏汤，即本方加柴胡、黄芩、半夏。《疫疹一得》治瘟疫的清瘟败毒饮，亦是从本方化裁而来。总之，白虎汤原方或其变化加减的方是多种热证、暑证的有效方剂。近年来应用本方治疗乙脑、流脑、出血热等疾患，都取得了满意的效果。临床实践证明，本方只要运用得当，确有起死回生之效。随着中医事业的开展，在防治急性传染病和其他热病方面，白虎汤及其加减方必将更进一步发挥作用。【参考资料】1.方伦选录；①戴鳞郊：“风寒主收敛，敛则结，面色多绷结而光洁。温热主蒸散，散则缓，面色多松缓而垢晦，人受蒸气，则津液上溢于面，头目之间多垢滞，或如油腻，或如烟熏，望之可憎者，皆温热之色也。一见此色，虽头痛发热，即不得用辛温发散，一见舌黄烦渴诸里证，即宜用清法下法，与风寒之治，绝不相遇矣。”②汪芩友；“手足逆冷者，胃虚热极而见厥，乃厥深热亦深。”又“或又问曰，既从阳明而治之，何以下之而不愈？余又答云，腹满谵语，似乎可下，要之阳明胃府气分燥热亢极者，亦致谵语。其腹满者，气滞也；身困者，气困也；口不仁者，气不和也；面垢者，气不舒也；遗尿者，气不摄也；自汗出者，气不敛也，皆气分燥热之所致也。气燥热而反用大小承气等血药以攻之，故见头汗出，手足冷等变症也。白虎汤能清阳明气分热，滋肠胃中之燥，故为上证必用之药。”2.医案选录：①乙脑：某，女，13岁。突然高热，不恶寒，伴头痛，无呕吐。翌日卒然惊厥，两上肢抽搐，神志不清，项强直，体温 40.8℃ 。经脑脊液检查，诊为”流行性乙型脑炎”。中医认为系暑邪挟热内炽，引动内风，为暑风，暑痫凶证。予生石膏 90 克（先煎），知母 15 克，粳米 30 克，生甘草 9 克，黄连、银花、连翘各 15 克，天麻 9 克，鲜石菖蒲 30 克。煎成 200 毫升，每 2小时服 20毫升。并酒精擦浴。冰西瓜水代饮料。嗣原方加犀角 3克。出入调理 6天，体温正常，诸恙均失。仅用紫草流浸膏 10毫升，每 3 小时服 2毫升，以清营血余热。（《上海中医药杂志》1958·7）②肺炎：孙 X，男，36 岁。春初患咳嗽，胸痛，寒热，医作风寒感冒论治，未效。旋即身热蒸腾，入院后诊断为大叶性肺炎。住院 3天，曾用青、链霉素等药，身热未退。中医会诊，患者壮热不退，咳嗽咳痰不爽，胸痛如刺，烦渴引饮，面赤恶热，口干舌燥，苔黄，脉洪大有力。辨证：太阴温邪不懈，内传阳明气分。治以两清肺胃，用白虎汤加味：生石膏60克，知母、杏仁泥、连翘各 12克，银花 18克，栝楼皮 15克，川贝 9克，甘草 5克，活水芦芽 3尺。连服 3剂，身热大退，咳嗽胸痛等症均减轻。继以竹叶石膏汤加减为治，调理旬余而瘥。（《经方应用》）③便秘：“白虎汤、白虎加人参汤皆治阳明胃实之药，大小承气汤皆治阳明肠实之药。而余治寒温之证，于阳明肠实大便燥结者，恒投以大剂白虎汤或白虎加人参汤，往往大便得通而愈，且无下后不解之虞……盖因服白虎汤及白虎加人参汤后，壮热已消，燥结已润，易通下也。”（《医学衷中参西录》）二、竹叶石膏汤（《伤寒论》）【组成】淡竹叶 15克，生石膏 30克，半夏、麦冬各 9 克，人参 6克（或党参 15克），甘草 3克，粳米 15克。【用法】先煎石膏，再入其他药物同煎，待米熟汤成，分 2次服。【功用】清热生津，益气和胃。【主治】热病之后，余热未清，气阴两伤，咽干唇燥，烦热口渴，咳呛呕哕，身倦无力，舌红少苔，脉虚而数或细数等症。【方解】本方为白虎汤加减而成。白虎汤是为邪气实而身大热者设，本方则为邪热未清而气阴已伤者设。由于余热未尽，故见身热心烦，口渴欲饮；由于气阴两伤，故为少气乏力，咽干唇燥，舌质光红苔少；其呕哕呛咳，亦属余热内扰，肺胃气逆所致。故本方用竹叶、石膏清散余热为主；辅以人参、麦冬益气生津，再以半夏镇逆止呕；甘草、粳米和胃安中。合用共奏清热生津，益气和胃之效。其中半夏性虽温燥，但配于清热生津药中，则温燥之性可去而降逆之用仍存，不仅无害，且能使参、麦补而不腻。全方清热而兼和胃，补虚而不恋邪，实为一首清补之方。【临床运用】1.本方除用治热病后期余热未清之症外，凡在热病过程中见有气液两伤证候者，皆可应用。2.素禀胃阴不足，胃火上炎，症见口舌糜烂，舌质红绛而干，口渴，脉细数；或消渴病（糖尿病），因胃火炽盛，消谷善饥；以及夏令暑病发热，气液受伤者，亦可应用。3.对一般胃气、胃阴不足而无明显胃热证候时，可去石膏；舌质光剥干绛如镜者，可加鲜五斛、天花粉等生津增液；如消渴而无胃经实热并有多尿等肾亏见症者，可去石膏加入生地、熟地、黄精、天花粉、山萸肉等以补肾益阴。【使用注意】1.热病邪正俱实者，非本方所宜。2.脾胃虚寒者忌用。【按语】本方即白虎加人参汤去知母，加竹叶、麦冬、半夏而成。载于《伤寒论》397 条之下。原文：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”指出本方适用于热病后期，气阴两虚，余热不清之证，提示了益气生津兼以清热的治法。在临床实践中，本方不仅只宜于热病后期余热未清之证，大凡热病过程中见有气阴两伤者，均可酌情用之。即使是内科杂病，若肺胃热盛，气阴不足者。亦颇相宜。因此，本方的用途是比较广泛的。试观近年来以本方治疗流脑、乙脑后期，余热未清；小儿夏季热，日晡热甚；疹后肺炎，喘而鼻扇；消渴，饮多，溲多；以及流感等急性疾病恢复期病者的案例，亦常用本方清理余邪，善后收功。由此可见，异病同治的基础在于病机，方药应用的关键在于识证。仲景书的精髓是辨证施治，于此亦可得窥其崖略。【参考资料】医案选录：①流脑后余热不清：平 × × ，女，47岁。患流脑经常规处理 6天之后，症状基本消失，但体温不能降至正常，虽经磺胺类及抗菌素治疗，体温始终保持 38℃ 左右。诊见体温 38.3℃ ，脉耒数而无力，舌质稍绛，苔薄腻，唇红，口渴欲饮，有汗，头痛，间或泛恶，胸背瘀斑未能全消，五心烦热，精神疲倦。根据病情，属热甚多汗而伤气阴。拟竹叶石膏汤加味：生石膏 30克，党参 9克，半夏 6克，生甘草 3克，粳米 15克（荷叶包），全栝楼、玄参各 9克。1剂后，体温降至 37.8℃ ，诸症大减，原方栝楼、玄参改为 6克。又进2剂，体温 37.2℃ ，调理脾胃，数日而愈。（《江苏中医》1966.7）②小儿夏季热：胡 × × ，男，3岁。近一月来，经常发热，日晡为甚，间或上午亦出现高热，口渴欲饮，食欲不振，大便有时溏薄，有时挟稀，小便清长而数，体温 39.7℃（肛表），口唇、舌质深红，苔微腻淡黄，脉濡数。诊为小儿夏季热。处方：生石膏15克，党参、麦冬各 6克，半夏 3克，甘草 2.4克，粳米（荷叶包）、麦芽、神曲各9克，竹叶 12片。服 1剂，体温降至 38.3℃ ，又连进 2剂，体温基本正常，调理收功。（《江苏中医》1966.7）③肺炎：韩 × × ，女，9个月。患儿麻疹后，持续发热不退，喘而鼻扇，口唇青紫，脉滑数。诊为疹后肺炎。由疹毒未净，余热稽留未清，蕴蓄肺胃，以致阴伤。方用竹叶石膏汤加味：竹叶 4.5 克，生石膏 9克，麦冬、半夏、沙参各 3克，炙甘草 1.5克，粳米、鲜苇根各 9克，白通草 1.5克。1剂已，体温已降，但仍喘而鼻扇，唇青紫，咽间有痰少许，上方去石膏、麦冬、甘草三甘凉，加薏苡仁 6克，冬瓜仁 9克，再进 1 剂，体温继续下降，喘渐减，已无鼻扇，肺扣诊浊音。此由肺失清肃，犹宜清肺通阳涤痰。处方：沙参 6克，竹叶 4.5克，薏苡仁、冬瓜仁、粳米、苇根各 9 克，半夏、通草各 3 克。服 2剂，热退喘平，痰减脉缓，肺浊音消失。（《蒲辅周医案》）三、栀子豉汤（《伤寒论》）【组成】栀子、香豉各 9克。【用法】水煎服。【功用】清热除烦。【主治】身热，心胸烦闷懊，虚烦不眠，甚则反复转侧，起卧不安，胸脘痞满，按之软而不硬，嘈杂似饥，但不饮食，舌红，苔微黄者。【方解】本方《伤寒论》原治发汗、吐下后，实邪虽去，但仍有余热留于胸膈，窒塞不通，以致出现身热、懊、虚烦不眠之症，所谓虚烦，乃指无形之热郁于胸膈而作烦。由于病非实邪，故胸脘痞满，按之濡软不硬，此仍为余热内扰胸中所致。方用栀子苦寒泻火，泄热除烦；香豉具有升散之性，能宣邪畅中。两药配合，清宣胸中郁热，其效更著，故合用而有清热除烦和胃解闷之效。【临床运用】1.本方使用范围，不必局限于伤寒吐下之后，凡温热病邪在气分出现心下郁闷不舒，心烦不眠等症，均可应用。2.如治外感热病，热在气分而表邪未净者，可加牛蒡子、薄荷；若口干口苦、舌红、苔黄等里热较盛者，可加连翘、黄芩；如胸闷泛恶，舌苔厚腻等湿邪较重者，可加藿香、厚朴、半夏、枳壳等。此外，前人运用本方，若少气者，可加甘草益气，名“栀子甘草豉汤”；兼呕者，加生姜止呕，名“栀子生姜豉汤”。【使用注意】栀子性苦寒，易伤脾胃，故脾胃阳虚、大便溏者，宜慎用。《伤寒论》中指出：凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。”即是此意。【按语】栀子豉汤载于《伤寒论》76 条之下，于 221、375 条下复出。另有 77、78、228条等也论述了本方的使用。总之其主要作用是治疗“虚烦”。因栀子类证，虽是内热，尚无炎性产物，是属于虚热，所以谓之虚烦。柯琴根据 221条阳明病，将栀子类证列于阳明范围内，其实仲景随症施治，有是症即用是方，不必论其为太阳病变或阳明病变。至于《伤寒论》栀子豉汤煎服法中云：“得吐者，止后服。”因栀子豉汤一类方剂，皆具有清宣胸膈郁热的作用，服药后胸中郁热得宣，或可发生呕吐。另外，豆豉一药的炮制，必须将黑豆蒸熟以药覆盖发酵致霉而成，晒干后，须将其霉粉用布袋撞去，若霉粉去而不净，遇胃气弱者服之，也会导致呕吐，这仅是偶然发生的情况，而大量实践证明，多数患者服用栀子豉剂并没有涌吐的现象，可见有些注家，如清初柯琴、王晋三等以偶为常，纸上谈兵，竟把栀子豉汤列为吐剂是不符合实际的。【参考资料】1.方论选录：①张锡驹：“栀子豉汤旧说指为吐药……本草并不言栀子能吐，奚仲景用为吐药？此皆不能思维经旨，以讹传讹……且吐下后虚烦，岂有复吐之理乎？”②陆渊雷：“栀子豉汤证而呕者，如生姜以止呕，可知栀豉决非吐剂。”2.医案选录：①心中懊：沈 × ，男，30岁许，小学教师。患热性病，发热三四日不退、烦满欲吐，不食，口喜热饮，医初以为表寒，投辛温疏解等药无效。延先父诊之，身热不退，烦躁不宁，欲吐，自觉心胃闷有说不出的难过感，喜饮置于火炉上的热茶，且须自壶咀中不时啜之始觉松快，小便短赤，舌苔白而滑，脉数而有力。先父诊毕语予曰：从心胃部烦满不安，按之柔软，舌苔白滑，烦渴不眠，欲吐等证候言，乃懊证……主以经方栀子豉汤。处方：生栀仁 9克，淡豆豉 18克。如法煎汤，分 2次温服。翌日复诊，热退脉平，诸症若失，仅精神疲软，食思不振耳。以其体质素弱，改进补中益气汤，以善其后。（《江西医药杂志》1965.2）②食道炎：素无胃病史，近因强食热物后，曾吐血数口，旋即膈内拒痛，连及胃脘，食入则膈痛加剧，脘痞嘈杂，懊不安，不欲饮食，舌质红，苔薄黄，脉滑。用栀于鼓汤加味：炒栀子、香豉、蒲公英各 9克，黄连 1.5克。连服 3剂，膈痛全止，亦能进食。（《经方应用》）3.临床报道：叶天士运用栀子豉汤常在原方上出入加减，能阐仲景余蕴，发前人之未发。如以原方加郁金、栝楼皮、杏仁组成辛苦轻剂，治疗范围可由“虚烦不眠”扩大到：脘闷不饥、咳逆头胀、大小便难、身热汗出神蒙等。不但可治伤寒化热，且可治暑、燥、风湿等外感温病及内科杂病。同时以本方加通草、赤小豆、连翘之类可治湿热郁结等证。此乃今日医者阐发仲师余蕴，以启发同道。（《浙江中医杂志》1965.5）第二节 清营凉血清营凉血剂，用于热入营血，出现神昏谵语，舌绛，脉数，烦躁不寐，吐衄发斑等症。常选取生地、丹皮、赤芍、犀角等清热凉血之品为主配合成方，以清营凉血。同时，亦可配合清气药以助清热。代表方剂如清营汤、犀角地黄汤等。一、清营汤（《温病条辨》）【组成】犀角 1.5～ 3克（磨汁或锉末冲服或镑片先煎），生地 30克，玄参、麦冬、银花各 12 克，连翘、丹参各 9 克。黄连 3 克，竹叶心 6克。【用法】一般日服 1剂，水煎 2次，去渣，药汁合兑，再兑入犀角汁或细末，分 2次服。【功用】清营解毒，透热养阴。【主治】温邪传营，症见身热夜甚，烦躁不眠，时有谵语，舌绛而干，脉细数，或渴或不渴，或斑疹隐隐。【方解】本方所治是温邪由气分传入营分，热伤营阴而气分之邪尚未尽解之症。热伤营阴，故身热夜甚；热扰心神，故时有谵语；血因热迫，络脉受伤，血溢肌肤，故或发斑发疹；其舌绛而干是热伤营阴之象；身热烦渴是气分仍有热邪。据此，在治法上宜以清营解毒为主，兼以清泄气分之热，而达气营两清的目的。亦即叶天士所谓“入营犹可透热转气”之意。因此，本方主以犀角清解营分之热毒；因热伤阴液，故辅以玄参、生地、麦冬以清热养阴；由于气分之热未尽，故佐以黄连、竹叶心、连翘、银花以清泄气分热邪，兼解温热之毒，并可透热于外，使邪热转出气分而解；使以丹参协助主药以清热凉血，并能活血散瘀，以防血与热结，且又可引诸药入心而清热。诸药合用，共奏清营解毒、透热养阴之效。【临床运用】1.本方为治温邪入营的常用方剂。临床可用于乙脑、流脑、中暑、败血症或其他热性病而有上述症状者，并可酌加板蓝根、大青叶等增强解毒作用。如见神昏谵语，舌蹇肢厥者，是邪入心包之候，可配用安宫牛黄丸或至宝丹等以清心开窍；若兼见痉厥，可加羚羊角、多藤、地龙或紫雪丹等以清热熄风。2.方中犀角价贵而产量不多，可用水牛角或黄牛角代用，近代亦有用猪蹄爪甲代替者，每次用量 30～ 60克，水煎服。【使用注意】使用本方，须注意舌诊。原书说：“舌白滑者，不可与也。”舌质绛而苔白滑或白腻，是热为湿遏之象，忌用本方，否则助湿留邪，延长病程，必须是舌绛而干，才是入营之证，方可使用。【附方】清宫汤（《温病条辨》）：犀角 1.5～ 3 克（磨汁或锉末冲服），玄参 12 克，麦冬 9 克，连翘心、竹叶心各 6 克，莲子心 3 克。水煎服。治温病发汗过多，神昏谵语。温病发汗过多，耗伤心液，以致邪陷心包，而为神昏谵语等症，采用本方清心解毒，以涤包络之热，与清营汤之热初入营者有所不同。若热痰较盛可加竹沥、梨汁；咯痰不爽可加栝楼皮。二、犀角地黄汤（《千金要方》）【组成】犀角 1.5～ 3克（磨汁或锉末冲服或镑片先煎），生地 30克，芍药 12克，丹皮 9克。【用法】水煎去渣，兑犀角汁或细末服。【功用】清热、凉血、解毒。【主治】热入血分诸症：①热甚动血，出现吐血、衄血、便血、溲血，或妇人血崩等症；②蓄血，出现善忘如狂，漱水不欲咽，胸中烦痛，或腹满，大便黑而易解等症；③热扰心营，出现神昏谵语，斑色紫黑，舌绛起刺，脉细数等症。【方解】本方是凉血解毒的代表方剂，是治疗血分热毒的主方。血热妄行，上出则为吐血、衄血，下泄则为便血、血崩；血蓄于胸则胸中闷痛、善忘；血蓄于腹则腹满便黑，如狂；血热毒盛，溢于肌肤则发为斑疹，色紫黑暗；热扰心神，则神昏谵语，烦乱不安。以上见症虽然不同，但总由血分热毒炽盛所致。故方中主用犀角清心凉血解毒，心火得清，则诸经之火自平；辅以生地清热凉血。一面协同犀角清解血分热毒，增强止血之功，一面养血滋阴以顾护热伤阴液之势；芍药和营血，泄肝热；丹皮泻血中伏火，凉血散瘀，与犀、地同用，又有增强化斑作用，共为佐使。前人认为治疗血热血溢之症，不清其热则血不宁，不滋其阴则火不息，不祛其瘀则新血不得复生。本方四药面面俱顾，共奏清热解毒，凉血散瘀之功，确为治疗血热吐衄发斑的良剂。【临床运用】1.本方可用于各种热性病热伤血分。见有身热、舌绛、脉数等血热症状的任何部位的出血症，或热性传染病见有血热症状而伴有出血倾向者。目前临床上对于急性黄色肝萎缩、肝昏迷、尿毒症出血、各种败血症、疔疮走黄，以及血液病的出血等属于血热者，亦常用本方治疗。2.本方中的芍药，如用于蓄血、斑疹或血瘀见症明显者，可用赤芍苦辛而散，凉血化瘀；如用于出血症或阴伤见症明显者，可仍用白芍酸寒收敛，养阴和营。方中生地，以鲜者为佳。3.本方用治血热诸症，如失血因郁怒而兼肝火者，可加柴胡、黄芩等以清肝解郁；心火炽盛者，可加黄连、黑山栀等以泻火清热；治吐衄可加茅花、竹茹；便血可加地榆、槐花；尿血可加茅根、小蓟；妇女倒经者可加桃仁、红花、牛膝、赭石等以降血行瘀；如治蓄血在上者，可加栝楼、桃仁、大黄等以导瘀热下行，蓄血在下者，可加黄芩、大黄以清热逐瘀；发斑者，可加石膏、知母等以透肌热；发疹者，可加玄参、紫草、大青叶、升麻等以清络热；斑疹紫黑，血热毒甚者，更可加银花、连翘、红花、甘草等以增强清解血分热毒之效；热甚神昏者，可与安宫牛黄丸、紫雪丹等同用，或加入石菖蒲、制胆星、天竺黄等增强清热豁痰开窍醒神之功。4.本方与清营汤相比较，在于本方是纯由血分药物组成，以清热解毒，凉血散瘀为主，主治血分热盛之症；清营汤系在清热凉血药中配伍清气药物，能透营分之热转出气分而解，故多用治热邪初入营分，尚未动血之症。这是两方不同之点。5.方中犀角可用水牛角或黄牛角代之，每次 30～ 60 克，水煎服。【使用注意】若属阳虚失血，及脾胃虚弱者，不宜应用。【参考资料】1.临床报道：①紫斑：用犀角地黄汤加减治疗血小板减少性紫斑病 18例，服药后出血停止，紫斑逐渐消失，血小板及出血时间均恢复正常。文中附验案 3例。（《中医杂志》1958·7）②1例系肠原性过敏性紫癜病，腹痛、便血、皮肤瘀麻反复发作，西药治疗无效。作者认为系阴虚邪毒内传，致阴虚血热发斑，迫血妄行。治以凉血清热，佐以滋阴补气法，用加味犀角地黄汤，以猪蹄爪甲代替犀角。12天后诸症均缓解，随防 14个月无复发。1例为血小板减少性紫癜，全身瘀斑，鼻衄、便血、口腔粘膜有血泡，血小板 12万 /立方毫米，作者从气阴两伤论治，用犀角（以猪蹄爪甲代）地黄汤加补气止血之品，治疗 10天，诸症均平，血象亦趋正常。（《江苏中医》1964·12）③各种出血：用本方治疗各种严重失血 4例，其中胃出血 1例，肺出血 1例，子宫出血 2例，均收到满意效果。（《中医杂志》1985·5）2.医案选录：药物性皮炎：患者女性，18岁。于注射青霉素 10天左右，出现全身皮肤瘙痒及鲜红色丘疹，并有水肿，水泡渗出，继而四肢、躯干、头面部皮肤松解，大片脱屑，最后毛发、指（趾）甲大都脱落，全身出现鲜红、水肿、渗液的创面，井伴有不规划发热、恶寒。经西药治疗效不显，转中医治疗。诊为心肝受火邪侵犯，以致阳盛伤阴。投加味犀角地黄汤，药用生地、丹皮、连翘、犀角（以广角代）、白芍、银花、黑枣，每天 2剂，连服 12 剂。创面配合过锰酸钾及呋喃西林类药物洗敷。体温渐降至正常，水肿消退，渗液和脱屑显著减少 .服前方去银花、连翘，加蝉退、龙衣、党参、白糖，再服 16 剂，症状继有好转，皮肤逐渐复原。后以六味地黄汤加当归、阿胶、枸杞、麦冬、黄芪、党参、黑枣调理而愈。（《广东医药》1974·11）第三节 气血两清气血两清剂，用治热扰气分又犯血分之症，即所谓“气血两燔”。此法多以清气分热与清营凉血的药物结合组方，使气血而清。代表方剂如清瘟败毒饮。清瘟败毒饮（《疫疹一得》）【组成】生石膏 30～ 60克（先煎），生地黄 30克，黄芩、栀子、知母、赤芍、玄参、连翘、丹皮、桔梗、竹叶各 9 克，犀角 1.5～ 3 克（另煎），黄连、生甘草各 3克。【用法】先煎石膏，煮沸 10余分钟后，再入其他药同煎 2次，去渣，2次药汁合兑，再兑入犀角煎汁，或细末，分 2次温服。【功用】清热解毒，凉血养阴。【主治】温热疫毒，一切火热之证，气血两燔，高热烦躁，大渴引饮，口干咽痛，头痛如劈，昏狂谵语，或吐血、衄血，或发斑疹，舌绛唇干，脉洪数。【方解】本方是综合白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤等三方加减而成。清热泻火，凉血解毒的作用较强。白虎汤善清阳明之热，黄连解毒汤（无黄柏）能泻三焦实火，二方合用，不但清热解毒，而且能除烦止渴，大清气分之热；犀角地黄汤专于凉血解毒，养阴化瘀，以清血分之热。三方合用，气血两清作用尤强。此外，玄参、连翘、甘草、桔梗同用，能清润咽喉，治咽干肿痛；竹叶清心利尿，导热从下而去。故本方对疫毒火邪，充斥内外，气血两燔之证，是为有效良方。【临床运用】本方清热泻火解毒的作用较强，凡热性病，因热毒火邪亢盛，而致气血两燔者，皆可加减用之。目前对于乙脑、流脑、败血症等见有上述证候者，亦常用本方治疗。【使用注意】本方药性大寒，非属热极毒盛者，不可妄用。【参考资料】1.方论选录：《温热经纬》：“此十二经泻火之药物也……重用石膏，直入胃经，使其敷布于十二经，以退其淫热；佐以黄连、犀角、黄芩泻心肺之火于上焦；丹皮、栀子、赤芍泻肝经之火；连翘、玄参解散浮游之火；生地、知母抑阳扶阴，泻其亢盛之火，而救欲绝之水……此大寒解毒之剂，重用石膏，则甚者先平，而诸经之火自无不安矣。“2.临床报道：①应用清瘟败毒饮去栀子、玄参，用水牛角代犀角，另加大青叶 30克（呕吐甚者，先服竹沥 30克、菖蒲 1.5克以止呕），治疗气血两燔型，与银翘散加减，治疗风热在表型流行性脑脊髓膜炎 398例，除 77例因各种原因转西医治疗外，其余 321例均治愈。（《中医药文摘汇编》）②河北省魏县以清瘟败毒饮、白虎汤等治疗 45例乙脑病人，全部治愈。（摘自《河北省中医中药展览会医药集锦》）③用清瘟败毒饮加减治疗温毒严重的麻疹有一定效果。在观察 23例中均有高热和不同程度的合并症，效果均较满意。（《江苏中医》1966·1）【附方】1.加减清瘟败毒饮（经验方）：生石膏 60 克，银花 30克，连翘 24克，生地 18 克。钩藤、知母、玄参各 15 克，生栀子、紫草各 9克，石菖蒲 6克（或加羚羊角粉 3 克，分 2 次冲服）。水煎 2次分服。治脑膜脑炎型的流脑，高热，剧烈头痛，呕吐频繁，颈项强硬，烦躁不安，谵妄，甚至昏迷不省，抽风，舌质红绛而干，脉细数或弦滑者。2.化斑汤（《温病条辨》）：生石膏 30 克，知母 9 克，甘草 5 克，粳米 15 克，犀角 1.5～ 3 克（磨汁或锉末或另煎兑服），玄参 9 克。水煎 2次分服。治温邪热毒，由气分而转入血分，高热、神昏谵语、发斑等症。可用于流脑、乙脑的高热神昏，皮肤有出血点者。第四节 清热解毒清热解毒剂，多用于时疫温病，热毒疮疡，烦躁狂乱，热甚发斑，或头面红肿，口糜咽痛等热深毒重火炎之症。常选用黄连、黄芩、黄柏、栀子、石膏、连翘、板蓝根、升麻等清热泻火解毒之品为主配合成方。由于热毒有在气分、血分的不同，若热在血分者，又当配伍清热凉血药同用。常见代表方剂如黄连解毒汤、普济消毒饮等。一、黄连解毒汤（《肘后备急方》）【组成】黄连 3克，黄芩、栀子各 9克，黄柏 6克。【用法】一般日服 1剂，水煎 2次分服。【功效］泻火解毒，清湿热。【主治】一切实热火证，三焦热盛，大热烦躁，口燥咽干，或狂乱谵语，舌苔黄厚而腻，脉数者；热病吐血、衄血，甚或发斑，舌红，脉滑数有力者；身热下痢，湿热黄疸；外科疮疡疔毒。【方解】本方是由大苦大寒，泻火解毒的药物组成，为治火热亢盛，律液未伤的要方。火热邪盛即为热毒、火毒。火热充斥三焦，则火热烦躁；热扰神明，则狂乱错语不眠；血为热迫，随火上逆，则为吐血、衄血；热伤阳络，血溢肌肤，则为发斑；湿热郁滞胃肠，则为下痢；瘀热蕴蒸外越，则为黄疸；火热壅滞肌肉，则发为痈肿疔毒。诸症皆因火热邪毒为患。在治法上，解毒必须泻火，泻火必须泻心。以火主于心，泻其所主，即甚者先平之义。故本方以黄连为主药，以泻心胃之火于中焦；黄芩为辅药，以泻肺火于上焦；黄柏为佐药，泻肾火于下焦；栀子为使药，通泻三焦之火，导热下行。四药合用，则具有较强的泻火解毒作用，而为苦寒泻火的代表方剂。故凡表里三焦火热亢盛之症，邪热虽盛，但津液未伤，舌红而不光绛者，皆可用此苦寒直折，使火邪去则津液得存，诸症自愈。本方不仅泻火解毒，且能清湿热，治下痢，故对湿热黄疸、下痢等症，亦可应用。【临床运用】1.本方可用于败血症、脓毒血症、痢疾、肺炎等，属于火热毒甚者。2.本方用治痈疮疔毒，除内服外，亦可研末外敷。3.为增强本方清热解毒作用，多常与银花、连翘相配。如治血热吐血、衄血者，可酌加生地、玄参、茅根、丹皮；治黄疸时，可加入茵陈；大便不畅或秘结者，还可加用大黄；治下痢脓血，里急后重者，可加木香、槟榔；治痈疡肿毒，疔疮走黄时，可加蒲公英、紫花地丁等。【使用注意】诸药均属苦寒之品，虽能泻火解毒，但苦寒之性，易于化燥伤阴，故在运用时，必须以三焦火热炽盛而阴液未伤者为宜。【参考资料】1.方论选录：①本方原书说：“胃中有燥屎，令人错语，热盛亦令人错语。若便秘而错语者，宜服承气汤；通利而错语者，宜服黄连解热汤（即是黄连解毒汤）。”②汪昂：“是方名曰黄连解毒，是主以黄连直解心经火毒也。黄芩泻肺经火毒，黄柏泻肾经火毒，栀子通泻三焦火毒，使诸火毒从膀胱出……盖阳盛则阴衰，火盛则水衰，故用大苦大寒之药，抑阳而扶阴，泻其亢盛之火 .而救其欲绝之水也。然非实热不可轻投。”③《医学金鉴》：“黄连解毒汤、白虎汤、三黄石膏汤、大青龙汤，皆治表里俱热证。然大青龙汤治表实壮热，里热之浅在肌；三黄石膏汤治表实壮热，里热之深在胃。故一以石膏佐麻、桂，一以石膏佐麻、豉，均发太阳之表，解阳明之里也。大青龙汤则更以杏、草、姜、枣佐麻黄，其意专发热郁之在肌也。三黄石膏汤则更以芩、连、栀、柏佐石膏，其意专泄热深之在胃也。白虎汤治表热在肌，里热在胃，所以不用麻、桂以发太阳，专主石膏而清阳明也。黄连解毒汤治表热在三阳，里热在三焦，所以亦不以麻、桂发太阳表，亦不以石膏清阳明里，而专以三黄泻上下内外之实火也。此皆太阳之邪，侵及阳明，而未入府成实者也。若以入府成实，则又当从事乎三承气汤以下其热也。”2.临床报道：①用黄连解毒汤加银花、板蓝根并随症加减，治疗乙型脑炎56例，治愈 51例，进步 1例，死亡 4例。（《福建中医药杂志》1960.6）②用黄连解毒汤去栀子，加当归 18 克，治疗产褥感染 10 例，服药 3～ 12 剂，均治愈。（《江苏中医》1961.9）【附方】1.治乙脑方（经验方）：大青叶 30 克，鲜生地 60 克，生石膏 130克（先煎），黄芩 12克，焦山栀、紫草、丹皮各 9克，元明粉6克（分 2次冲），黄连 3克。水煎 2次分服。适用于乙脑重型者。2.板蓝大青汤（经验方）：板蓝根、生石膏、生地各 30 克，大青叶、连翘、玄参各 15克，黄芩 12克，地龙 9克。水煎 2次分服。适用于乙脑中型或轻型者。3.流脑汤（经验方）：大青叶 15克，板蓝根、银花、贯众各 9克，野菊花 15克。水煎当茶饮，或浓煎分 2次服。7天为一疗程，连服2～ 3个疗程，能预防流脑。二、普济消毒饮（《东垣试效方》）【组成】酒炒黄芩、玄参、牛蒡子各 9克，连翘、板蓝根各 12克，酒炒黄连、桔梗、柴胡、甘草各 6克，陈皮、马勃、僵蚕、薄荷（后下）各 5克，升麻 3克。【用法】原方为散剂，每用 15～ 30 克，水煎服；现多作汤剂，水煎 2次分服。【功效】清热解毒，疏风消肿。【主治】流行性热病，症见恶寒发热，头面红肿，触之即痛，目不能开，口渴烦躁，咽喉肿痛，脉浮数有力。【方解】本方原为用治大头瘟症的要方。大头瘟症，多属头面部丹毒，是因感受风热疫毒之气，壅于上焦心肺，上攻头面所致。风胜则肿，热胜则痛，风热疫毒上攻，故头面红肿痛，恶寒发热，咽喉肿痛。风热治宜疏散，疫毒治宜清解，故本方主用黄芩、黄连清泄上焦心肺之热毒；辅以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕以疏散上焦头面之风热；佐以玄参、马勃、板蓝根、桔梗、甘草等清解咽喉之热毒；并以陈皮理气疏通壅滞；使以升麻、柴胡升阳散火，发散郁热，并协助诸药上达头面。合用而有清热解毒，疏风消肿之功。凡流行性热病，见有头面、咽喉风热肿毒证候者，均可加减应用【临床运用】1.本方可用于颜面丹毒、急性腮腺炎、急性扁桃体炎，以及头面痈疮肿毒等而有上述见症者，皆可应用本方治疗。2.本方证如兼见气虚者，可加党参补气；便秘者，可加大黄以通便泻热；小儿患者伴有惊跳等惊厥先兆时，可加钩藤、蝉衣以平肝熄风；如腮腺炎并发睾丸炎时，可酌加川楝子、橘核、龙胆草等以泻肝经实火。3.《温病条辨》以本方去升麻、柴胡、陈皮、黄连、黄芩，加银花、荆芥、芦根等以治温毒咽痛、喉肿、耳前后肿、颊肿、大头瘟等症。【参考资料】临床报道：①用普济消毒饮治疗 30例流行性腮腺炎，其中双侧者 29例，单侧者 1例，单纯腮腺肿胀者 18例，合并颌下腺炎 12例，并发睾丸炎者 6例（均为单侧），扁桃体肿大者 4例。皆以普济消毒饮为主，去升麻、柴胡，按病情不同而适当加减。并发睾丸炎时则从龙胆泻肝汤，或大黄牡丹汤，睾丸局部用赤小豆捣敷，个别病例配合针灸助治。30例中 29例痊愈，无效 1例。（《福建中医药》1958.6）②用普济消毒饮加减，配合内服六神丸，外敷紫金锭，治疗流行性腮腺炎 100例，全部治愈。（《中医杂志》1958·7）③西安医学院附属二院用普济消毒饮治疗急性扁桃体炎 69例，治愈好转率98.5% ，平均治愈天数为 2.75天，其方效不亚于青霉素等抗菌素。病毒与细菌均可引起急性扁桃体炎，本组咽拭子培养主要是“甲链”。近年来很多报告，证明普济消毒饮中的黄芩、黄柏、甘草、马勃、玄参等有制菌、杀菌作用；板蓝根、石膏、连翘、僵蚕、大青叶有制病毒作用。因此本方可以很快地清除咽部炎症，而达到治愈的目的。（《中药方剂学·下册》）④发于头面的丹毒，重者为大头瘟，轻者为抱头火丹。治疗原则：清热解毒消肿。方剂以普济消毒饮为主，外用玉露散或如意金黄散蜂蜜加水调敷，治疗 3 例，于治后 2 日红肿大部分减轻，4～ 5日痊愈。（《中华皮肤杂志》1959.5）第五节 清脏腑热热邪偏胜于某一脏腑，发生热证火证，则应针对其某一脏腑所发生的证候，选择作用有所偏重的相应药物为主组方，常用药物如黄连、黄芩、黄柏、栀子、龙胆草、桑白皮，石膏、竹叶等。在本类中的代表方剂，如导赤散泻心与小肠之火，龙胆泻肝汤泻肝火，泻白散泻肺火，玉女煎清胃火，白头翁汤清大肠热以治痢等，皆为清泻脏腑诸经之火热而设，均可随症选用。一、泻心汤（《金匮要略》）【组成】大黄 9克，黄连 6克，黄芩 9克。【用法】水煎 2次分服。【功效】泻火，清热，化湿，解毒。【主治】一切实热火证，高热烦躁，神昏发狂，或热甚迫血妄行，吐血衄血，或目赤肿痛，口舌生疮，以及下痢脓血，疮疡肿毒等症。【方解】本方大黄、黄连、黄芩俱为大苦大寒之品，方中虽以大黄为主药，其目的并非专用于攻下，而是取其泻火作用，或通过泻下而达泄热之目的。故全方作用，主要在于泻火泄热。虽以“泻心汤”为名，但并非专泻心火，而是泻一切实热邪火之剂。故凡高热烦躁，吐血衄血，眼目赤肿，口舌生疮以及外科肿毒等属实热实火内炽者，皆可应用。由于方中“三黄”苦寒之性又能泄热燥湿，故湿热中阻胃肠，郁而化火，症见高热烦躁、胸闷泛恶，舌苔黄腻或黄糙，或大便干秘以及湿热黄疸、下痢脓血等症，应用本方亦颇适宜。本方与黄连解毒汤，均有泻火解毒、清湿热作用，但黄连解毒汤，除连芩泻火外，配以黄柏清下焦湿热，栀子通泻三焦之火，使邪热从小便而出；本方用连、岑，以大黄为主药，使邪热从大便而出。故前方适用于下焦湿热，而本方则多用于胃肠积热。其治火热引起的高热神昏，迫血妄行的吐血衄血，二方的原理相同，皆是取其专泄邪热的作用。【临床运用】1.本方可用于一切热病过程中出现的上述火热证候，尤以伴有大便干燥或秘结者最为适宜。若火热不太重、胸腹胀满不甚，大便如常者，可用熟大黄。2.用治湿热交阻病症时，以热重于湿或湿热化火者为宜。加湿热化火，见有口干舌燥津伤证候者，可加入天花粉、芦根，甚至鲜石斛、鲜生地之类；若湿热并重，又有苔黄厚腻，胸闷泛恶证候者，可加入半夏、厚朴之类。3.本方用治痈疮疔毒等症，除内服外，亦可研末外敷。【使用注意】本方均属苦寒之品，易于化燥伤阴，如阴虚火旺之证，当非本方所宜。【参考资料】方论选录：《医宗金鉴》：“三黄汤用黄芩泻上焦火，黄连泻中焦火，大黄泻下焦火，三焦实火大便实者，诚为允当。若大便不实者，黄连解毒汤证也。以大黄易黄柏者，因其下焦热结未实也；加栀子者，使其热不从大便出而从小便出也。上、中二焦实火，用凉膈散。若夫上焦实火，则以此汤之大黄易甘草，名二黄汤，使芩、连之性，缓缓而下，留连膈上。张洁古以凉膈散减硝、黄加桔梗，亦此义也。里同一泻火之剂，而其上、中、下缓急，轻重之不同，此皆加减转换法也，不可不知。”二、导赤散（《小儿药证直诀》）【组成】生地黄 15 克，木通 6 克，淡竹叶 9 克，甘草梢 3 克（一方不用甘草，用黄芩，一方多灯芯）。【用法】原为散剂，现代多作汤剂，水煎服。【功效】清心利尿。【主治】心经热盛，口渴面赤，口舌生疮，心胸烦热，渴欲冷饮；或心移热于小肠，小便短黄，尿时刺痛等症。【方解】本方为清心火，利小便的方剂。心经热盛，故心胸烦热，心火上炎，故口渴面赤，舌为心之苗，故口舌生疮；心与小肠相表里，心移热于小肠，则小便短赤，尿时刺痛。方中以生地清热凉血养阴，为主药；木通、竹叶清心降火而利水，二药能导热下行，使从小便而出，是为辅药；甘草梢清热泻火，又能调和诸药，以做佐使。四药配用，既有清心养阴，利水导热之功，又有泻火而无苦寒伤胃，利水而不伤阴之妙。原方各为导赤者，即取其引导心经火热下行之意。一方无甘草有黄芩，此取黄芩清肺以宣通水之上源，一方多灯芯，乃增强清心利尿导热之功。【临床运用】1.本方可用于急性肾盂肾炎，小便数急刺痛者，并可加入白茅根、车前子之类。口腔炎、小儿鹅口疮属心经热盛者，亦可应用本方。2.心胸烦热较甚者，可加黄连、山栀以清心泻火；小便血淋涩
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