第二章：太阳病脉证并治中  条文97 条，是《伤寒论》内容最为丰富的一篇，主要讨论了如下内容：1. 麻黄汤证及麻黄汤兼证（葛根汤证、大青龙汤证、小青龙汤证）2. 由表入里的变证：葛根芩连汤证3. 桂汤证用于营卫不和的自汗证4. 太阳病汗吐下以后的变证（1）虚寒证：干姜附子汤证、桂枝新加汤证、桂枝甘草汤证、苓桂草枣汤证、苓桂术甘汤证、厚姜夏草人参汤证、芍药甘草附子汤证、茯苓四逆汤证、真武汤证。（2）热证：麻杏甘石汤证。（3）太阳蓄水证。（4）栀子豉汤证：栀子豉汤证、栀子厚朴汤证、栀子干姜汤证、禁例。5. 麻黄禁忌汤证6. 表里先后辨：7. 小柴胡汤证及兼变证及疑似证：小建中汤、大柴胡汤证、桃核承气汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证。8. 太阳病火逆变证：桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证、桂枝加桂汤证、桂枝加龙骨牡蛎汤证。9. 太阳蓄血证。第一节：葛根汤及其由表入里的转变一、葛根汤证[ 原文] 太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。（31 ）[ 释义] 提要：太阳伤寒兼项背强几几证治。1. 原文14 ：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”说明项背强几几多见于太阳伤寒证。2. 鉴别要点—汗出与否。伤寒：风寒外束，经气不利，阻滞津液，不能敷布，致使太阳经脉失去濡养。中风：虽有经气不利，但毕竟郁滞较轻；且肌腠疏松，营卫失调，故汗出。[方药] 葛根汤葛根四两麻黄三两去节桂枝二两去皮生姜三两甘草二两芍药二两大枣十二枚，擘。比较：葛根汤：桂枝汤加葛根、麻黄（因桂枝汤为发汗轻剂，而麻黄汤为发汗峻剂，以免过汗伤阴）桂枝加葛根汤：桂枝汤加葛根。（桂枝汤解肌祛风调和营卫，葛根升津舒经且助解表。）[原文] 太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32 ）太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。（33 ）[ 词解] （1）合病：二经或三经同时受病。[释义] 1. 证治简表表邪内迫大肠，大肠传导失司—太阳阳明合病｛下利（32 ）表里不和，胃气上逆—呕吐（33 ）治疗：病以太阳为主，故治仍从太阳，胃气上逆加半夏。讨论题：32 条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”为什么说“必自下利，葛根汤主之”？2.“必自下利”解（1）外有邪气郁闭，津液不能作汗；内因胃家被外邪所束，气机不利，不能升津液，故津液下迫大肠而下利。（2）因此单纯的太阳病（正气外出抗邪，津液亦可随之上达）或单纯的阳明病（胃家实，胃肠燥热）一般都不会下利，只有太阳阳明合病（以太阳为主者）多见此情况。（3）故用葛根汤发汗解表，表解而里自和，并且葛根可以开表升津，肌表一开，津液即可随着正气外出抗邪之势而外泄，此不治利而利自止之法。[临床应用] （1）感冒、风湿、颈椎病、颈肌慢性炎症等所致的颈项不适。（2）下利：慢性结肠炎、急、慢性胃肠炎等。（3）头部疾病：急慢性鼻炎、三叉神经痛、血管神经性头痛、中耳炎等。（4）某些皮肤病：如麻疹、水痘初起，过敏性皮肤病等。二、葛根黄芩黄连汤证[ 原文] 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34 ）[ 词解] （1）脉促：脉急促。与21 条桂枝去芍药汤证之急促而有歇止不同。（2）利遂不止：下利因而不止。葛根芩连汤证治简表太阳病，桂枝证↓误下外邪不解、下迫大肠↓下利↓（1）表证仍在（下利（外邪内迫肠道，大肠传导失司）、脉促、（无汗））—葛根汤（2）外邪化热，邪热内迫肠腑，外蒸于体表，上干于肺气（下利、喘、汗出）—葛根芩连汤治则：清热坚阴止利，兼以透邪方药：葛根芩连汤葛根半斤甘草二两黄芩三两黄连三两方义：葛根解表又能升清阳而治下利，为君药；黄芩、黄连苦寒清热，厚肠胃，善治热利，是为辅药。甘草和中缓急是为佐使药。葛根芩连汤证与葛根汤证下利鉴别：表里以表证为主，外邪不解津液下趋大肠－－解表升津（32 ）同病｛下利以里证为主，邪热内迫大肠传导失司－－清热坚阴止利(34) [临床应用] 本方多用于各种热性下利，对各种细菌性下利和病毒性下利均有明显的疗效。图片：葛根芩连丸1 图片：葛根芩连丸2 第二节麻黄汤证麻黄汤主证太阳与阳明合病以太阳为主者仍当表解太阳病日久的另三种转归一、麻黄汤主证[ 原文] 太阳病，头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35 ）[ 释义] 1. 麻黄汤证治简表病因病机：风寒外束，卫阳郁闭，营阴郁滞发热恶寒：卫阳被遏则恶寒，正气抗邪则发热。无汗：汗孔闭塞，肌腠不开。证候｛喘：肺合皮毛，皮毛闭塞，肺气不宣。头痛身疼腰痛骨节疼痛：经气不利，营阴郁滞脉浮紧：表病脉浮，营阴郁滞脉紧治法：发汗解表，宣肺平喘方药：麻黄汤麻黄三两去节桂枝二两去皮甘草一两炙杏仁七十个，去皮尖麻黄：辛温发汗，宣肺平喘为主药桂枝：解肌祛风，助麻黄发汗，为辅药杏仁：宣降肺气，增强麻黄平喘之力甘草：调和诸药2. 麻黄汤主证：35 条所述习称“麻黄汤八症”，根据第1、3条条文，除上述八症外，还应有脉“浮紧”。3. 关于麻黄汤证的脉象：1:“太阳之为病，脉浮……”3 ：“……脉阴阳俱紧者，名为伤寒”37 ：“…. 脉但浮者，与麻黄汤。”39 ：“伤寒，脉浮缓….. 大青龙汤发之。”41 ：“脉浮数者法当汗出而愈。……”可见麻黄汤的脉象可以见到：（1）浮紧：营阴郁滞较重。（2）浮缓：阳气郁闭较轻。（3）浮（紧）数：阳气郁闭，邪正交争剧烈。一般来说，麻黄汤证日久，病机重点已经从寒邪外束向阳郁化热转化，次时发热已经成为主要症状，所以此时，脉象浮紧而数常常见到。病案：已故名医蒲辅周先生曾经会诊一男幼，其时高热39.7 。C，无汗，面色青黄，咳而喘满，膈动足凉，口周色青，唇淡，舌苔灰白，胸腹满。蒲老指出：“此属感受风寒，始宜辛温疏表，反用辛凉苦寒，以致表邪内陷，肺卫不宣。”仍以表法。太阳伤寒与太阳中风鉴别表二、太阳与阳明合病以太阳为主者，仍当表解[原文] 太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36 ）[ 释义] 提要：太阳与阳明合病以太阳为主者，仍当表解，用麻黄汤。（1）太阳与阳明合病的病机及治法：风寒外束，肺气受阻，肺与大肠相表里，可以形成太阳与阳明合病，故在出现太阳伤寒的同时可见肺的“喘”和阳明的“满”（亦可见便秘）。因是以太阳为主，故当解表而里自和，不可下，下之过早，容易形成痞证或结胸证。三、太阳病日久的又三种转归[原文] 太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。（37 ）[ 释义] 太阳病日久的又三种转归（３７）  太阳病十日已去—时间已久表现｛嗜卧—表病初愈正气未全复，精神疲倦（１）欲愈｛脉浮细—脉趋缓和，外邪已去处理：令其静卧，注意观察，以待正气恢复  表现：胸胁痛满—邪传少阳，经气不利（２）传少阳｛ 处理：小柴胡汤和解少阳 表现：脉但浮—表实证仍在（３）表实证仍在｛处理：仍与麻黄汤解表第三节麻黄汤证的兼证大青龙汤证麻黄汤证兼证｛小青龙汤证葛根汤证一、大青龙汤证[原文]  太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。（38 ）伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39 ）[词解] （1）筋惕肉：（rún ）,肌肉跳动。（2）温粉：炒温之米粉。扑在皮肤上，用以止汗。（3）乍有轻时：指证情偶而有减轻。1. 大青龙汤适应证、禁忌证及误治变证简表不汗出—表实表里俱实（表寒里热）适应证｛烦躁—里热汗出恶风—表虚表里俱虚禁忌证｛脉微弱—里虚厥逆—大汗亡阳，肌肤失于温养亡阳亡阴误治变证｛筋惕肉—汗出伤阴,筋肉失于濡养治法：辛温解表、兼清里热方药：大青龙汤麻黄六两去节桂枝二两去皮甘草二两炙杏仁四十枚去皮尖生姜三两大枣十枚石膏如鸡子大，碎重用麻黄配桂枝以峻汗解散表郁；石膏辛寒以清里热；炙甘草、生姜、大枣和中以资汗源。2. 非典型的大青龙汤证（39 ）3. 太阳身重与少阴身重的鉴别：病机—表寒郁闭、里有郁热太阳身重｛特点—身重乍有轻时，伴发热恶寒不汗出而烦躁治法—辛温解表、兼清里热病机—气血虚阴寒内盛少阴身重｛特点—身重无休止时，伴无热恶寒四肢厥冷脉微细治法—温阳散寒、禁用汗法二、小青龙汤证[原文] 伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40 ）伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。（41 ）[词解] （1）心下有水气：胃脘部有水饮之邪。（2）噎：噎（yē）,咽喉部有气逆梗阻感。（3）少腹：此处泛指下腹。（4）41 条有倒装语法。“小青龙汤主之”应接在“发热不渴”后。[ 释义] 提要：太阳伤寒兼水饮内停的证治。1. 小青龙汤证治简表病因病机外感风寒、内有水饮（外寒内饮）发热恶寒无汗脉浮紧—风寒表实咳喘—水饮犯肺干呕—水饮犯胃主证｛口渴—气不化津证候｛下利—水趋大肠或然证｛噎—水饮内停、阻碍气机小便不利.少腹满—水流于下膀胱气化失司治法发汗解表、温化水饮方药小青龙汤2. 服药后判断疗效的一个指征31 条指出服药后判断疗效的一个指征—“服汤已渴”机制：发热之后，温解之余，一时津液敷布不周之故。此渴必饮水不多，非邪从热化，大渴引饮可比。3. 小青龙汤方义方药小青龙汤麻黄芍药细辛干姜甘草桂枝各三两五味子半升半夏半升方义由麻黄汤、桂枝汤合方去杏仁、生姜加干姜、细辛、五味子而成。麻桂合方以解表发汗平喘；加细辛辛温，散寒温肺，化痰涤饮；五味子味酸性温，敛肺止咳；半夏辛温，降逆止呕，燥湿祛痰。方为解表涤饮，表里双解之剂。经验：“欲要痰饮去，必用姜辛味”。《金匮》：“病痰饮者，当以温药和之。”注：若咳喘明显者，杏仁可不去。思考题：大、小青龙汤的鉴别要点如何？大、小青龙汤的鉴别要点大、小青龙汤均为表里双解之剂，用于麻黄汤证兼证的治疗，其鉴别要点如下表：* 发汗解表宣肺平喘浮紧无汗而喘身痛明显卫阳郁闭营阴郁滞经气不利寒邪为主伤寒解肌祛风调和营卫辛温解表浮缓浮汗出或鼻鸣干呕发热恶风寒头痛卫阳不固肌腠疏松营阴失守营卫受病风邪为主风寒之邪中风异同异同异同异同异同治法脉象证候病机病因证候*