第九节小柴胡汤证的兼变证一、小建中汤证（102 ）[ 原文] 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102 ）[ 释义] （1）病因病机心脾两虚，气血不足（2）主证悸：气血不足，心失所养。烦：少阳之邪内扰。（3）治法方药温通阳气，补益气血。本方即桂枝汤倍芍药加饴糖而成。以甘温之饴糖为君药，桂枝、芍药为臣，姜枣为使药。桂枝、甘草温通阳气，芍药、甘草化生气血、缓急止痛，姜枣调和脾胃。二、大柴胡汤证[原文] 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103 ）[词解] （1）过经：邪离本经，如太阳病或传少阳或传阳明。（2）心下急：剑突下急迫感。（或腹中急痛）[释义] 提要：少阳兼里实重证的治疗。（1）证治分析病已入少阳（太阳病过经十余日）↓反二三下之（和法为正治之法）↙↘（下后有两种情况）①正气尚可，少阳病②误下后，津液损伤，虽有少阳枢机不运，不因误下而变，小柴但已兼有阳明化燥成实。虽少阳不得用胡汤证仍在。下法，但里实已成，又不得不下。↓↓和解少阳和解少阳，通下里实↓↓小柴胡汤大柴胡汤（2）方药柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升生姜五两枳实四枚大枣十二枚（大黄）因实热甚，不用人参、甘草之补益；芍药缓急止痛；枳实大黄少量以泻下实热；本方是少阳、阳明同治，突出止呕、止痛两大功能。[临床应用] 1. 急性胰腺炎—基本方2. 胆石症发作—常用方3. 黄疸4. 一般认为方中柴胡、大黄以大剂量为佳。大柴胡汤医案（胆石症）李×× ，女，54 岁。右胁胀痛，连及胃脘，痛不可忍。满床乱滚，汗出淋漓，唯注射度冷丁方可勉强止痛。其人体肥，面颊潮红，舌根黄腻，脉沉弦滑有力。问其大便已四五日未解，小便黄赤，口苦泛恶，不能饮食。经西医检查，诊断为胆囊炎，亦不排除胆结石。据我分析，实为肝胃气火交郁，气血阻遏不通，故胁脘疼痛难耐，大便不通，舌苔黄腻，脉有力主里实已成，非攻下不能已。为疏：柴胡18 黄芩9 半夏9 生姜12 白芍9 陈皮12 枳实9 生牡蛎12 郁金9。药煎成分3次服，一服痛止，安然入睡；再服，大便解下甚多，心胸甚爽，疼痛未发，口苦、恶心皆除，切其脉转软，换方调理调理肝胃之法获效。（刘渡舟《伤寒论通俗讲话》）三、柴胡加芒硝汤证（104 ）[原文]  伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（104 ）[ 词解] （1）日晡所发潮热：晡（bū）：申时，下午3~5 点。每到傍晚发热升高如潮水之有定时。简称潮热。[释义] 提要：少阳兼里轻证的治疗。（1）少阳兼里实证误下分析少阳兼里实证（胸胁满而呕，日晡所发潮热）↙↘和解少阳兼清里实缓下之（非其治）↓↓大柴胡汤丸药（丸药性缓，不能荡涤肠胃↓↓燥实，药力反而留中，伤正）服药后病解（不得利）下利（今反利，已而微利）↓原证候仍在（胸胁满而呕，潮热）↓先解外（小柴胡汤）↓再治里（柴胡加芒硝汤）（2）方药柴胡加芒硝汤柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两炙甘草、生姜各一两半夏二十铢大枣四枚芒硝二两注：本方为1/3 小柴胡汤加芒硝而成，药物用量较轻，为和解枢机兼通下实热之轻剂。四、桃核承气汤证移后十二节讲解五、柴胡加龙骨牡蛎汤证* * *