第二章推拿常用检查方法◎< 脊柱部检查> ◎< 四肢部检查> ◎< 头面、胸腹部检查> 脊柱部检查> 一、望诊脊柱部望诊时患者可以正立位、正坐位或俯卧位，暴露脊柱部，观察脊柱部的生理曲度改变，有无曲度的加大或减少，生理曲度的改变多见于脊柱的退行性病变，强直性脊柱炎病等椎体的病变。观察姿势有无异常，如脊柱侧弯、倾斜、驼背、骨盆歪斜等，脊柱前突畸形，多由于姿势不良或小儿麻痹症，脊柱后突畸形，表现为成角如驼峰状，多见于小儿佝偻病和脊柱结核。观察颈部有无侧向歪斜，胸锁乳突肌有无挛缩，有无先天性斜颈。腰椎异常弯曲，角状厚突畸形，则多见于单个椎体或2 ～3 个椎体病变所致，如椎体的压缩性骨折、脱位、椎体结核或肿瘤而致椎体骨质破坏。弧形后凸畸形，则由多个椎体病变所致，如类风湿性关节炎、老年性骨质疏松症、脊柱侧弯畸形多由姿势性或结构性引起，腰椎生理前凸加大，可见于水平骶椎、下腰椎滑脱、小儿双侧先天性髋关节脱位等。观察脊柱部皮肤的颜色是否正常，有无肿块、瘀斑。如直接外伤时，可见损伤部局部肿胀，并有青紫瘀斑，局部皮肤发红伴有肿胀，多由感染引起，腰背部有毛发斑，皮肤色浓，表明可能有脊椎裂存在，皮肤若见散在的咖啡色斑，可能是属于神经纤维瘤病继发的皮肤改变。观察有无疮疹、瘢痕、脓肿、窦口。腰椎骨髓炎、结核时可形成脓肿及窦口，以腰背筋膜，腹外斜肌，髂嵴所构成的腰三角处为好发部位。腰部中线软组织肿胀，多为硬脊膜膨出。二、触诊触摸脊柱部的体表标志，以颅骨后面的枕骨开始，枕外隆凸成半圆形隆起，位于枕部中线上，第七颈椎棘突，第一胸椎棘突比其余颈椎棘突长，能摸时，以一手掌轻按连续的三个长的突起，另一手转动患者头部，在手掌后感觉滑动与不滑的分别为第七颈椎棘突和第一胸椎棘突，亦有患者在低头时很明显地有一长的突起，这就是第七颈椎棘突。检查脊柱的棘突的情况，患者取俯卧位，医者站立于一旁，以一手的食、中二指挟压于脊柱的棘突两旁，另一手加压叠于食、中二指上，从上向下拖动食、中二指，如两指运动为一直线，则棘突无偏歪为正常，反之，棘突则偏向一侧，说明脊柱有侧弯或棘突有偏歪。另外医者以食指和无名指挟压于棘突两侧，中指指面压于棘突上，从上往下运动，如中指在两棘突之间有阶梯状感觉，可能有椎体的滑脱，最常见的是第五腰椎在第一骶椎上方向前滑脱或第四腰椎在第五腰椎上方向前滑脱。若在胸椎部，感觉到棘突有明显的滑脱，多表明胸椎体有压缩性骨折或胸椎结核、肿瘤等使椎体受到破坏。两侧对照用手触摸各部肌肉的张力，大小、形状等。肌张力减低，多见于劳损性的损伤，肌张力增高，多见于急性损伤，炎症刺激等。如落枕时，胸锁乳突肌、斜角肌张力增高。在胸锁乳突肌上触摸到结节状的硬块多为肌性斜颈。压痛点的检查在脊柱部有重要意义，为了全面地确认压痛点的存在，因此在检查压痛点时，分为浅压痛，深压痛，间接压痛，轻轻按压时，患者即感疼痛为轻压痛，多表明病变部位比较表浅，如棘上韧带、棘间韧带的损伤等，其压痛点多位于棘突上或棘突与棘突之间。在一些部位，用力重按压时，患者感觉疼痛，且感疼痛位置较深称为重压痛。用力重压时，在所压部位无疼痛，而在与所压点相关的部位出现疼痛称为间接压痛。有时推拿临床检查时用相关的叩击痛来表示，医者一手掌轻置于检查部位，另一手握拳，轻叩其手背，如患者在叩击部或与叩击相关的部位出现疼痛，说明叩击痛存在，深压痛，间接压痛，叩击痛均表明深部的组织，如椎体、小关节、椎间盘等组织病变。在用拳叩击腰部时，部分患者反觉舒适。多表明有子宫后倾、肾下垂、神经衰弱等症状性腰痛。压痛检查时在部位上的要求常常是先上后下，先健侧后患侧，先脊柱两旁，后脊柱中央。背部的压痛点，应注意区分是否是由于内脏疾病在腰背部的反射性疼痛点，如心脏疾患可以在右侧心俞处有压痛。各反射部位列表如下：内脏体表反应区内脏体表反应部位脊髓节段俞穴所在节段心肺支气管肝胆囊胃肠食管肾颈、胸肩部、上背部、左前臂尺侧上胸部、中背部上腹部、下背上腰部（右侧）右下胸、上腹部、右肩背上腹部、下背部腰部、中下腹部胸及下胸部、中背部下腹部、下腰部、或腹股沟区上下及上臀部C3-5T1-5 T1-7 （多见于T2-5 ）T8-10 T8-9 或T5-7 T7-9 T9-12 主要T5 或T6-8 多在T10 也可在T11-12 和L1 心俞T5 肺俞T3 肝俞T9 胆俞T10 胃俞T12 脾俞T11 大肠俞L4 脊柱部触诊还须注意各部有无肌痉挛或肌萎缩，是否有肿物存在等。三、关节运动功能检查1 ．颈椎：颈部的活动有屈伸、旋转、侧弯。虽然整个颈椎都参与了颈部的活动，但50% 的前屈，后伸活动发生在枕骨与第一颈椎之间，其余则分布在其它各颈椎之间，50% 的旋转活动发生在第一颈椎（环椎）和第二颈椎（枢椎）之间，其余的旋转活动则分布在其它颈椎之间。侧弯时往往伴有了颈椎的旋转，因此，它是整个颈椎的联合活动。屈伸运动：正常时颈椎可以前屈35 °～45 °。检查时让患者头部尽量前屈，下额部可以触及胸部。旋转运动：正常时颈椎的左旋和右旋可分别达到30 °～40 °，活动弧线流畅，检查时让患者尽量向一侧转动头部，其下颌可以接近肩部。侧弯运动：正常时头部能向每侧的肩部倾斜45 °。检查时嘱患者将耳朵向肩部靠近，防止抬高肩部靠近耳朵以代偿颈部的运动。2 ．腰椎：腰部因没有肋骨的制限，其活动范围较大，主要的运动有屈伸、旋转、侧弯等。屈伸运动：正常时腰部的前屈可达80 °～90 °，后伸可达30 °。检查时，患者取站立位，医者站立于患者的一侧，一手扶住胸前部，另一手扶胸背部，嘱患者向前弯腰，观察患者的棘突运动，是否有节律地逐渐形成均匀弧形。亦可嘱患者站立位时前屈弯腰，正常时，手指尖可触及足趾。检查过程中必须注意防止患者膝关节和髋关节的屈曲。后伸检查时，患者取站立位，医者站立于患者身后，扶住其肩背部，嘱患者向后作腰部后伸。旋转运动：正常时腰部的左旋、右旋运动可分别达到30 °，检查时一般两侧对比。嘱患者取站立位，医者立于其前，以两手固定住患者两侧髂峭，保持骨盆平衡，患者转动躯干。侧弯运动：正常时腰部的左侧弯，右侧弯可分别达到20 °～30 °，临床检查时两侧进行对比，嘱患者取站立位，医者站立于其后，以双手固定住患者髂嵴部，防止骨盆向一侧倾斜，患者尽量向一侧侧弯，然后再向另一侧作侧弯运动。四、特殊检查1 ．椎间孔挤压试验检查方法：患者取坐位，医者位于其后方，双手手指互相嵌夹相扣，以手掌面下置于患者头顶，两前臂掌侧夹于患者头两侧保护，向各个不同的方向挤压。阳性体征：当挤压时，颈部或上肢出现疼痛加重。临床意义：检查时让患者能准确地讲出疼痛部位，以便定位。挤压试验的机理是使椎间孔变窄，加重对颈神经根的刺激，故出现疼痛或放射痛。本试验阳性多见于颈椎有病变。2 ．叩顶试验检查方法：患者取坐位，医者站立于其后方，以一手掌面置于患者头顶，另一手握拳轻叩垫手掌背。阳性特征，叩出时患者颈部或上肢部出现疼痛或麻木。临床意义：叩顶试验的机理是通过改变椎间孔对颈神经根的刺激，而出现疼痛。放射痛，麻木等症状。叩顶时尽量避免患者张口，对疑有颈椎肿痛，结核等骨质破坏患者慎用。本试验阳性多见于颈椎有病变。3 ．屈颈试验检查方法：患者取坐位或仰卧位，两下肢伸直，医者位于一侧，患者作主动或被动的屈颈1 ～2 分钟。阳性体征：腰部疼痛，下肢放射性痛。临床意义：屈颈时，增加了椎管内的压力，加重了对腰神经根的刺激，因此，本试验阳性，提示腰神经根受压。4 ．臂从神经牵拉试验检查方法：患者坐位，头微屈。医者立于患者被检查侧头部，推头部向对侧，同时另一手握该侧腕部作相对牵引，臂丛神经受牵拉。阳性体征：患肢出现放射痛、麻木。临床意义：颈椎综合征患者臂丛神经受压时多出现试验阳性。5 ．直腿抬高试验检查方法：患者仰卧位，两侧下肢伸直靠拢。医者位于其一侧，嘱患者先将一侧下肢伸直抬高到最大限度，然后放回检查床面，再将另一侧下肢伸直抬高到最大限度，两侧作对比，正常时，腿和检查床面之间的角度在60 °以上，两侧对等。阳性体征：两侧抬高不等小于60 °，一侧腿抬高过程中出现下肢放射性疼痛。临床意义：本试验是通过直腿抬高，使坐骨神经受到牵拉，若有腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、椎管内肿瘤等病变，坐骨神经有压迫或粘连，通过坐骨神经受牵拉，即引起腰背部疼痛和下肢的放射性疼痛。髂胫来挛缩围绳肌紧张等抬高时两腿高度不等，小于60 °。6 ．直腿抬高加强试验检查方法：患者取仰卧位，医者位于其一侧，一手握患者踝部，在直腿抬高中如患者出现腰部，下肢的疼痛，将患腿放低5 ～10 °，直至疼痛减轻或消失，突然将足背屈起。阳性体征：患者腰部疼痛及下肢放射痛再度出现。临床意义：本试验对单纯性坐骨神经受压更有临床意义。7 ．挺腹试验检查方法：患者取仰卧位，医者站立于一侧，嘱患者以足及肩着力，挺起腹部，使腰部、骨盆部离开床面，同时作一声咳嗽。阳性体征：腰部疼痛，下肢放射性痛。临床意义：本试验阳性，提示腰部神经根受压。8 ．仰卧屈膝屈髋试验检查方法：患者仰卧位，两腿靠拢，医者位于一侧，嘱其尽量屈髋、屈膝。医者双手按压患者双膝，使大腿尽量靠近腹壁。阳性体征：腰骶部出现疼痛。临床意义：作本试验时，腰骶部呈被动屈曲状态，出现疼痛。表明腰骶韧带有损伤或腰骶关节有病变。9 ．骨盆挤压试验检查方法：患者仰卧位，医者站立于一侧，两手分别于髂骨翼两侧同时向中线挤压骨盆。阳性体征：骨盆发生疼痛。临床意义：本试验阳性，提示有骨折或骶髂关节病变。10 ．骨盆分离试验检查方法：患者仰卧位，医者两手分别置于两侧髂前上棘前面，两手同时向外下方推压。阳性体征：出现疼痛。临床意义：骨盆分离试验阳性，表明有内盆骨折或骶髂关节的病变。11 ．床边试验检查方法：患者仰卧，医者将患者移至检查床边，一侧臀部放在床外，让该侧的腿在床边下垂，另一腿屈曲，固定骨盆，医者以身体保护患者，同时以一手按压下垂之大腿，使髋后伸。阳性体征：骶髂关节发生疼痛。临床意义：本试验又称盖斯兰(Gaenslen) 试验，在患者髋后伸时，骶髂关节受到牵拉和移动，本试验阳性。本试验阳性多见于骶髂关节有病变。12 ．“4 ”字试验检查方法：患者仰卧，被检查一侧下肢膝关节屈曲，髋关节屈曲、外展、外旋