肺部感染性疾病的 CT 陈起航 卫生部北京医院放射科 CT 检查的原因及目的 不典型的临床和Ｘ线表现 抗菌素的广泛使用或不适当的应用 少见细菌感染和真菌感染的增多 增加了平片诊断难度 对某些感染性疾病具有早期诊断的价值 区别肺内或胸膜病变 肺部感染性病变的分类 病因：最好的分类法 感染区域：社区  医院内 病程：急  亚急性  慢性 影像学的形态 根据形态学的分类 支气管肺炎 大叶性肺炎 球形肺炎 间质性肺炎 其它  磨玻璃影，粟粒性阴影，空洞性阴影 大叶性肺炎 Ｘ线平片 :  肺叶实变 ,  容易做出诊断 主要由肺炎球菌引起，也可见于克雷伯氏菌、军团菌感染 典型的大叶性肺炎少见 大叶性肺炎 ＣＴ :  实变肺叶内密度均匀，边缘为胸膜所局限，充气支气管征常见，肺叶体积无明显改变 ＣＴ检查的主要目的 :  发现坏死或空洞形成，除外阻塞性病变 小叶性肺炎 最常见的类型 一侧或两侧下肺多发小斑片状模糊影或腺泡结节 ＣＴ  确定合并支气管扩张  鉴别支气管播散性病变 球形肺炎 不少见 , 临床症状常不典型 平片难于与其它原因的球形病灶（如周围性肺癌）相鉴别 ＣＴ :  球形阴影边缘较模糊，其旁常有不规则淡磨玻璃影 间质性肺炎 多见于支原体肺炎或病毒性肺炎 Ｘ线平片呈支气管壁增厚和模糊网状阴影 ＣＴ : 磨玻璃影和小叶间隔增厚 实变并小空洞或坏死灶 Ｘ线平片不易发现 见于细菌或真菌，如葡萄球菌、克雷伯氏菌、绿脓杆菌，厌氧菌和结核等 CT ：实变影中见低密度灶，增强后见环状强化 细菌性肺炎 球菌性肺炎：肺炎球菌性肺炎，金黄色葡萄球菌肺炎 革兰阴性杆菌肺炎 肺结核 革兰阳性杆菌肺炎 肺炎球菌性肺炎 最常见的社区获得性肺炎 过去主要表现为大叶性肺炎 现 61~70% 表现为小叶性肺炎 胸水较常见 (25%) ，空洞很少见 金黄色葡萄球菌肺炎 占医院内感染的 10% ，社区获得性感染不足 5% 呼吸道误吸或血行播散 常见于免疫功能受损的病人 全身症状明显 金黄色葡萄球菌肺炎 肺段片状阴影 实变影中常见坏死灶 充气支气管征少见，空洞常见 胸水并不少见且发展迅速 肺气囊在成人较少见，可气胸 革兰阴性杆菌肺炎 约占肺部感染 20% ，尤其是住院病人 代表：克雷伯氏杆菌，军团菌 表现多种多样 实变影通常是多灶性，下肺常见 ＣＴ有助于发现平片未能发现的小脓肿灶 克雷伯氏杆菌 最常见的革兰阴性杆菌肺炎 约占医院内感染的 30% 也见于社区获得性感染，尤其是嗜酒者 血培养阳性率高（ 70% ） 克雷伯氏杆菌 大叶实变影 病变肺叶呈膨胀性改变 上叶常见，可累及多肺叶或两侧性 增强扫描常呈边缘强化，中央有灶性坏死 空洞发生早且进展较快，约占 50% 胸水常见，但引起脓胸少见 军团菌肺炎 欧美地区占获得性肺炎的前三位 吸烟，慢性肺病，免疫低下为三大危险因素 病理：纤维蛋白化脓性肺炎 诊断：军团菌培养 直接免疫荧光法 间接免疫荧光法 军团菌肺炎 主要表现为外周性片状阴影，进展快，内常有低密度灶 常累及多叶，约一半的病例呈两侧性，下叶多于上叶 空洞不常见 炎症吸收常较慢 厌氧菌肺感染 肺实变或肺炎并空洞 下肺最常见，右肺比左肺常见 空洞常见 有空洞或脓肿形成的病人、肺门或纵隔可出现淋巴肿 脓胸约占 1/3~1/2 。 肺结核 原发性肺结核 原发综合症 淋巴结核 血行播散性肺结核 继发性肺结核  继发性肺结核 结核的支气播散 空洞 结核球 粟粒性肺结核 支气管内膜结核 免疫抑制病人的肺结核 ＣＴ在肺结核的作用 发现空洞病灶 判断活动性 早期发现粟粒肺结核 对有咳血病人的检查 纵隔淋巴肿 支气管内膜结核 有广泛胸膜病变者 原发性肺结核 原发灶：可见于各肺叶，无明确肺叶分布 淋巴肿：常见，可单侧性或两侧性增强后呈中心低密度，边缘环状强化 继发性肺结核 ＣＴ表现多种多样，几乎可呈任何一种征象 发病部位主要于上叶尖后段和下叶背段， 病灶以小灶阴影或结节影为主 淋巴肿少见。 结核的支气管播散 最常见的播散途径 典型ＣＴ表现： 2~4mm 大小 边缘不甚光滑的结节影或分支状影（树芽征） 呈小叶中心分布，其旁支气管壁增厚 空  洞 上肺多见 空洞壁的厚度和光滑度取决不同的病程，在活动期，外缘通常不清晰，壁较厚， 厚壁空洞的存在往往提示有活动性 结核球 常需与肺癌相鉴别 如有钙化时较易鉴别： 环形，层状，靶形，弥漫 无钙化：增强ＣＴ扫描 增强后：中心不强化，典型呈边缘环状强化。 粟粒性肺结核 ＨＲＣＴ可比平片更早发现病灶 呈全肺均匀分布的 1~3mm 微结节影大小均匀，边缘清晰或模糊 有时结节影上肺略大于下肺 小叶间隔增厚常见 支气管内膜结核 约占 10~20% 活动期：气管支气管壁不规则增厚 注射造影剂：有强化，病变部位周围脂肪间隔密度增高 愈合期：支气管狭窄但边缘光滑 免疫抑制病人的肺结核 与免疫抑制的程度有关 相对于免疫正常的病人，免疫抑制病人的肺结核：淋巴肿，胸腔积液、粟粒性肺结核更常见，而空洞和纤维化少见 努卡氏菌肺炎 努卡氏菌是革兰氏阳性菌，曾分类为真菌 主要见于免疫抑制病人 诊断： 弥漫性浸润病变及实变影用灌洗 结节影用经皮肺穿刺活检 努卡氏菌肺炎  ＣＴ主要表现 多发灶性结节或肿块灶性实变影 病灶中心呈低密度，有或不伴空洞 常累及胸膜或胸壁 放射线菌肺炎 革兰氏阳性厌氧菌，曾分类为真菌 以农业人口常见 起病缓慢 青霉素有效 放射线菌肺炎 ＣＴ表现呈持续实变影或肿块；空洞常见；可引起支气管内肿块；可越过叶间胸膜并可累及胸壁（包括肋骨破坏）；淋巴肿常见。 增强扫描中心低密度周围强化，病灶的近胸膜增厚 真菌感染 曲霉菌感染 念珠菌 组织胞桨菌 隐球菌 毛霉菌 曲霉菌感染 急性过敏性支气管炎 过敏性支气管肺曲菌病 曲霉球 慢性坏死性曲菌病 侵入性肺曲菌病 过敏性支气管肺曲菌病 发病机制：变态反应 病变部位：支气管，肺 致敏原：曲菌 临床表现：哮喘，嗜酸细胞增多 CT ：中心性支气管扩张  粘液嵌塞 曲霉菌球 常见于净化空洞，含气囊肿中 ＣＴ表现：肺厚壁空洞，内含活动的结节影，长期存在可钙化 10% 未经治疗可吸收 侵入性肺曲霉菌病 见于严重的免疫抑制病人，病情重，不及时治疗可致死亡 早期仅呈急性气管支气管炎 典型的ＣＴ表现：肺内结节或圆形实变影并周围环状磨玻璃影（日晕征） 病变进一步发展或吸收期结节影内可出现空气新月征 支原体肺炎 最常见的非细菌性肺炎 ＣＴ 肺内实变影 常是单侧性，以下肺较多见 实变影密度较淡，可呈磨玻璃影及小叶间隔增厚  胸水少见 病毒性感染 呼吸道感染常见，肺炎少见 免疫功能正常的人群中，主要是流感病毒和腺病毒 免疫抑制病人中主要是巨细胞病毒 ＣＴ表现：广泛小斑片状磨玻璃影或实变影，可见小叶间隔增厚，空气潴留常见支气管壁增厚 寄生虫感染 肺吸虫病 肺包虫病 肺吸虫病 ＣＴ表现：不同时期有不同的表现 典型的表现：隧道样空腔和线状影线状影宽约 2~4mm ，长 3~7cm ，从胸膜向肺内延伸 慢性期肺内不规则致密影，边缘较清，内含多囊状不规则空洞 胸水和液气胸常见，多呈双侧性 肺包虫病 ＣＴ表现： 单发或多发圆形类圆形阴影 边缘锐利，密度均匀，呈水样密度 直径 2~10cm ，中下肺多见 壁厚约 2-10mm ，当部分囊壁卷缩，在囊壁与肺的纤维包膜之间出现空气间隔，内壁可能断裂而出现“漂浮的荷叶”征 卡氏肺囊虫肺炎 艾滋病患者最常见的肺炎  其它免疫功能抑制患者易感 淋巴细胞计数越低发病率越高 临床表现呈非特异性 病死率 15~20%  卡氏肺囊虫肺炎 ＣＴ表现可反映病变的不同时期 早期表现为两肺门周围斑片状磨玻璃影，部分呈散在片状实变影 慢性期呈间质性改变 另一特征性表现是囊状阴影，上肺多见，且位于磨玻璃影或实变影之中 结  论 ＣＴ某些感染性疾病具有早期诊断的价值 帮助鉴别诊断 有助于区别肺内或胸膜病变 ＣＴ对肺部感染性病变的诊断和鉴别诊断有一定的价值，并逐渐发挥其重要作用 仰卧位 俯卧位 霉菌球的活动 慢性坏死型曲菌病 68/M ，慢支，反复咳血 侵入型曲霉菌病 42 / M  急性白血病 侵入型曲霉菌病 低倍镜下见血管受侵 侵入型曲霉菌病 34/M ， AIDS ，多发结节及日晕征 侵入型曲霉菌病 治疗后的空气新月征 隐球菌肺感染  F/37 免疫抑制 隐球菌肺感染 F/61 咳嗽咳痰 20 天 糖尿病 支原体肺炎 支原体肺炎  F/30 病毒性肺炎 男 26 岁 急性淋巴细胞白血病 发热 病毒性肺炎 病毒性肺炎 流感病毒  F/27 咳嗽咳痰3个月 肺吸虫病  31/M  肺吸虫病 30/F  胸疼，咳血 经治疗后三个月复查 治疗前 肺 吸 虫 病 支气管内膜结核 支气管内膜结核 F/23 突发胸疼，咳嗽 SLE 病人 激素治疗 努卡氏菌肺炎 治疗前 治疗后三周复查 努卡氏菌肺炎 F/44 发热，憋气 M/32  胸疼 血丝痰 努卡氏菌肺炎 肾移植患者 M/55  血丝痰 放射线菌肺炎 显微镜下的曲霉菌 过敏性支气管肺曲霉菌病 43 / M 哮喘 显微镜下的支气管内粘液嵌塞 高倍镜下的菌丝 治疗二个月后 43 / M 哮喘 霉菌球的标本 克雷伯氏肺炎 M/50 克雷伯氏肺炎 M/64 咳嗽 咳血发热 体重下降 军团菌肺炎 F/54  发热 40 度 粟粒性肺结核 * 肺部感染性疾病 细菌、病毒、真菌或原虫等致病微生物引起 肺部感染的途径 气道、肺血管、也可直接来自纵隔、膈肌或胸壁的感染性病变 最常见的途径是来自气道 右中叶大叶性肺炎 小叶性肺炎 F/36 咳嗽  不发热 抗炎治疗后两周复查 肺炎球菌性大叶肺炎 F/20 高热 金黄色葡萄球菌感染 * * * * *