肝、胆、胰、脾的 CT 诊断 郧阳医学院影像学教研室 陈伦刚 肝胆脾胰 CT 检查技术 肝脏的正常 CT 表现 胆管及胆囊的正常 CT 表现 胰腺的正常 CT 表现 脾脏的正常 CT 表现 肝脏八段分段法（ Couinaud ） 肝脓肿 肝脓肿 CT 表现 CT 增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）构成，内壁不规则。 肝硬化 肝硬化 肝囊肿 肝囊肿 肝血管瘤 肝血管瘤 CT 表现 肝血管瘤 CT 表现 肝细胞癌 肝细胞癌 CT 表现 肝脏转移瘤 肝脏转移瘤 CT 表现 胆囊炎 胆囊炎 胆囊癌 总胆管囊肿 急性胰腺炎 急性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺癌 脾梗塞 脾外伤 脾囊性病变 谢谢 一、急性胆囊炎  CT 表现  ① 平扫 A ．胆囊增大，横径大于 4.5cm 。 B.  胆囊壁厚，大于 3mm ，边缘模糊，周围环状水肿带。 C. 胆囊穿孔形成脓肿：正常胆囊周围脂肪间隙消 失，出现局限性低密度区。 D. 可合并有胆囊结石。  ② 增强扫描：胆囊壁和脓肿壁强化。  （2） 慢性胆囊炎 平扫：①胆囊缩小。 ② 胆囊壁增厚。 ③ 胆囊壁钙化。 ④ 常合并胆囊结石。 增强扫描： 胆囊壁明显强化。 病理上多为腺癌，少数为鳞癌。 CT 表现 （1）平扫 ① 腔内结节型：从胆囊壁突入腔内的单发或多发乳头状软组织密度结节，胆囊腔仍明显可见。②胆囊壁增厚型：胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚。 ③ 肿块型：表现为与肝实质密度相似的实性软组织肿块，胆囊腔大部或完全消失，此型多为晚期表现。④阻塞型：肿瘤侵犯胆囊管造成阻塞，胆囊积液扩大，肿瘤小常不易发现。 （2）增强扫描：病变可中度强化。  胆囊癌（结节型）  胆囊癌（厚壁型） 胆囊癌（肿块型） 又称先天性胆总管扩张症，多见于女性， 10 岁以下者占病变总数的半数以上。总胆管囊肿大小不等，一般分为四型：囊肿型：呈梭形、纺垂状扩张，憩室形成型，多发憩室型和十二指肠壁内型。临床可表现为黄疸、上腹包块及右上腹痛。 CT 表现：   肝十二指肠韧带与胰腺相邻部或肝门区液体密度占位，密度低而均匀， CT 值近于水，边界光整，可合并近端肝内胆管扩张，口服碘蕃酸后检查可见造影剂充盈其内。 病因有胆源性、感染性、酒精性、梗阻性、 ERCP 或胃肠道术后及腹部创伤等均可引起或诱发急性胰腺炎。 病理上急性胰腺炎可分为水肿型及坏死型两种，但实际上是同一病变的不同阶段。急性水肿型主要是胰腺的肿大变硬、间质水肿、充血和有炎症细胞浸润。可以有轻微的脂肪坏死，但没有出血，进一步发展则形成急性坏死型（包括出血型）主要的病理改变是胰腺腺泡的坏死。血管坏死性出血、脂肪坏死。 CT 的应用，对急性胰腺炎的诊断提供了有效的检查方法，尤其是对坏死型。  CT 表现 ：  （1）胰腺弥漫性肿大，边缘模糊。  （2）胰周蜂窝织炎、积液。  （3）肾前筋膜增厚。  （4）胰内出血：胰内高密度影。  （5）胰腺假性囊肿。  （6）胰腺脓肿。  分为单纯性肝囊肿及多囊肝，单纯性肝囊肿可单发、多发；多囊肝常合并肾、胰等其他脏器囊肿。囊肿多数内衬立方上皮细胞，外被以纤维组织包膜。囊肿可大可小，大小相差很大，小如针尖，大如儿头。大囊肿可能由相邻囊肿相互融合而成。 本病具有女性多、高龄者多之倾向。临床一般无症状，多于B超或 CT 检查时偶然发现。 CT 表现：  （1）肝内圆形低密度区，境界清晰，密度均匀一致， CT 值为液体密度（ 0-20HU ）,囊壁菲薄而不易显示。  （2）静脉注射造影剂后无强化，但囊肿更清晰。  （3）多囊肝于肝内可见多发大小不等圆形囊肿。 是肝内最常见的良性肿瘤，高龄女性多见。大多为海绵状血管瘤，极少为毛细血管瘤及血管内皮瘤。病变可单发，也可多发，多见于肝右叶后段。  病理改变为肿瘤被复结缔组织被膜，与周围肝组织分界清楚，由充满血液的血管囊腔构成，囊腔间有纤维性间隔，囊腔壁衬以扁平内皮细胞。肿瘤可发生纤维化、钙化及血栓形成。 （1）平扫：肝内低密度区，轮廓清楚，密度 均匀或病变区内有更低密度区，代表血栓机化或 纤维分隔，少数可见到钙化。 （2）增强扫描：  ① 早期病变边缘显著强化呈结节状或“岛屿状”，密度与邻近腹主动脉相近，明显高于周围肝实质密度，持续时间超过2分钟。  ② 随着时间延长，增强幅度向病变中央推近，而病变的低密度区相对变小。  ③ 延时扫描病变呈等密度或略高密度（平扫时病变内更低密度无变化）。   增强扫描是诊断肝海绵状血管瘤的重 要方法，具有特征性表现，诊断正确率可 在 90 ％以上。一般典型表现出现在动脉早 期，即注药后 30 ～ 60 秒。因此强调正确的 检查技术，即快速、团状注射造影剂，快 速扫描，适时延时扫描。否则，因未见到 特征性表现易造成误诊或漏诊。   在我国是最常见的恶性肿瘤之一， 70 ％继发于肝炎，肝硬变，男性多于女性。  本病根据病理分为三型：  1. 巨块型：肿瘤直径 ≥5cm ，占肝癌总数的半数以上，瘤内可有出血坏死，有些可见到肿瘤周边的假包膜。  2. 结节型：肿瘤直径＜ 5cm ，单发或多发，分布在肝内的结节状肿块。  3. 弥漫型：较少见，肝内弥漫分布小结节病变。 临床症状呈多样性，早期无明显症状，一般症状有消瘦、无力、食欲减退、肝区疼痛。后期有肝大及肝脏肿块。黄疸为晚期症状。化验检查 AFP 常升高，阳性率 >70 ％。  （1）平扫肿瘤大多为低密度，边界不规则或呈分叶状，与正常肝组织界线模糊。分化程度较好的肿瘤可表现为等密度。若合并出血可显示瘤内不规则高密度。   （2）增强扫描肿瘤均匀或不均匀强化，边界较平扫清楚，也可见到花边状改变及肿瘤周围低密度环。增强的持续效应短（动脉期）。   （3）肿瘤内坏死、囊变、分隔，瘤内密度不均匀。   （4）病变内肿瘤血管及肝内血管受侵犯。例如：肝动脉-门静脉分流，门静脉或（和）下腔静脉内瘤栓，表现为血管腔内充盈缺损。  （6）实质期及延迟扫描呈相对低密度。  注：肝癌供血主要来自肝动脉，因此，增强扫描显示肝癌的最佳时间在注药后 40 ～ 90 秒，大多数肝癌延时扫描表现为低密度。  肝脏是转移瘤的常见部位之一。肿瘤均可经血行或淋巴途径转移至肝脏，常见的肝转移肿瘤多来自消化道、肺、胰腺、肾及乳腺等。转移瘤的大小、数目和形态多变，以多个结节灶较普遍，也有形成巨块的。其组织学特征与原发癌相似。转移灶可发生坏死、囊性变、病灶内出血以及钙化等。 临床兼有原发癌症状及转移癌本身引起症状，此外， CEA 高值有一定意义。  （1）平扫：肝内单发或多发圆形或分叶状肿块，大多表现为低密度，多在低密度病变内存在更低密度区域，边界多为模糊不清。此外如大肠癌、卵巢癌等的肝转移性肿瘤可合并有钙化。（2）增强：肿瘤强化，境界清楚，中央密度多低于周围部，肿瘤边缘可显示环形不规则强化，部分可见“牛眼征”，表现为病灶中心为低密度，边缘为高密度强化，最外层密度又低于肝实质。  * * （一） 扫描前准备：扫描前 30 分钟空腹口服 1-2% 的泛影葡胺或温开水 800-1000ml 。  （二） 平扫 仰卧位，扫描时屏气，从膈顶扫至肝右下缘。  （三） 增强扫描  1 、团注非动态扫描；  2 、团注动态扫描（1）进床式动态扫描 （2）同层动态扫描；  3 、螺旋 CT 双期或多期增强扫描。  （四） 造影 CT ：肝动脉造影（ CTA ）、门脉造影 CT （ CTAP ）；口服胆囊造影 CT ，静脉胆道造影 CT 等 .  1、肝大小、形态、轮廓 2 、肝实质：密度均匀， CT 值 40-70hu ，高于上腹部其它脏器如脾脏等。 3 、肝血管：包括肝动脉、肝静脉、门静脉，表现为肝内条状、分支状或圆点状低密度影，越近肝门区域和下腔静脉区越粗大。 4 、 肝内胆管：正常不显示。 5 、增强扫描：肝实质和血管明显强化，密度升高。 正常表现  肝内胆管正常情况下不显示，肝总管表现为肝门区环状影，位于门静脉右前方。  胆总管表现为胰头或钩突内的环状影，位于下腔静脉前方，内径 6-8mm 。  胆囊位于胆囊窝内，呈卵圆形或圆形，横径 2.5-3.5cm ，大于 4.5cm 为增大；胆囊壁光滑，厚约 1-2mm ，厚薄均匀，超过 3mm 为异常增厚。 一、检查前准备：  同肝脏，急性胰腺炎禁服造影剂或水。  二、正常表现：  在 CT 图象上，胰腺多呈向前弯曲的带状结构，轮廓光滑，可有分叶。密度均匀， CT 值略低于肝脏。一般是胰头最大，到胰体、胰尾逐渐变细。胰头最大横径约 3cm ，胰体 2.5cm ，胰尾 2cm 。胰腺随年龄增大有退化的趋势。 正常脾脏密度均匀，略低于正常肝脏密度， CT 标准为不大于5个肋单元（以一个肋骨或一个肋间隙为一个肋单元）。脾上、下层面距离超过 15cm 或大于5个肋单元诊断为脾大。 以肝中静脉将肝脏分为左、右叶； 以肝左静脉为界分为左肝内、外段，肝右静脉为界分为右肝前、后段； 以门静脉左右分支主干的横线分为上、下段。  第一段:肝尾叶;第二段：左上外段；  第三段：左下外段；第四段：左内段；  第五段：右前下段；第六段：左后下段，  第七段：右后上段；第八段：右前上段。 是肝内常见的炎性病变，分为细菌性和阿米巴性。前者主要继发于胆道、腹腔或身体其他部位的感染，而后者常继发于肠道阿米巴病。   肝脓肿病理改变为三层结构，中心为组织液化坏死区域，充满了由坏死的组织细胞及白细胞形成的半液体残渣。坏死区域周围为中间层，由胶原纤维少的肉芽组织构成。外围为向正常肝组织移行区域，为伴有细胞浸润及新生血管的肉芽层。 临床上起病急，进展快，常合并有炎性中毒症状，如高热、寒战、肝区痛或全身衰竭等。化验白细胞计数明显增高。 （1）平扫：肝脓肿可发生于各肝叶，但以右叶多见，可单发或多发，大小不等。肝内低密度占位， CT 值 -10 ～ 35HU ，边界多不清楚或部分模糊，脓肿周围壁较厚。  （2）增强：其典型三层病理改变增强后 CT 表现为，中心坏死区无强化，中间层为介于液化坏死区与正常肝组织之间的低密度带晕带环，外围层表现为与正常组织分界模糊。慢性期由于脓肿周围形成血管丰富的结缔组织被膜，脓肿壁显著环形强化，其密度高于肝组织。  （3）脓腔内若含局限性少量气体或气液平面为其特征性表现。   双环征，