呼吸系统基本病变的影像学表现 天铁集团放射中心 王献忠 第一节 支气管阻塞性改变 第二节 肺部改变 第三节 肺门的改变 第四节 胸膜病变 第五节 纵隔的改变 第六节 膈的改变 第一节 支气管阻塞性改变 原因： 腔内性：肿瘤、异物、炎症、结核、先天性狭窄。 腔外性：淋巴结增大压迫 。 后果： 部分阻塞：阻塞型肺气肿。 完全阻塞：阻塞型肺不张。 第一节 支气管阻塞性改变 一、阻塞型肺气肿 (obstructive emphysema) 1 、两肺阻塞性肺气肿：见于慢支及支气管哮喘。 影像表现：肺野透过度增加，与呼吸时相关系不大；肺纹理稀疏变细，可见肺大泡。横膈低平，活动度减低；胸廓呈桶状，肋间隙增宽；心影狭长呈垂位心型，心后间隙增宽。 第一节 支气管阻塞性改变 2、局限性阻塞性肺气肿 一侧性肺气肿： 一叶性肺气肿： 影像表现：肺内表现同上；纵隔向健侧移位或移位不明显。气管内异物可表现为纵隔摆动。支气管断层或造影有利于诊断。 肺纹理减少、横膈变平、桶状胸、心影狭长。 阻塞性细支气管炎 (BronchiolitisObliterans)  指细支气管发炎的病变，导致支气管壁纤维化以及管腔阻塞。  阻塞性细支气管炎 (BronchiolitisObliterans) 呈现—马赛克灌注，磨玻璃密度区肺血管增粗。 第一节 支气管阻塞性改变 二、阻塞性肺不张（ obstructive atelectasis ）  1 、一侧性肺不张：一侧主支气管完全性阻塞的后果。 影像表现：患侧肺野均匀一致密度增高影；胸廓塌陷，肋间隙变窄；纵隔向患侧移位；患侧膈肌升高；健侧代偿性肺气肿。 第一节 支气管阻塞性改变 2、肺叶不张：肺叶支气管完全性阻塞的后果。 肺叶不张的共同特点： 肺叶体积缩小，密度增高；叶间裂移位；肋间隙变窄；肺门及纵隔不同程度向患侧移位；邻近肺叶代偿性肺气肿。 右上叶肺不张 左肺上叶不张 右中叶肺不张 右肺下叶不张 第一节 支气管阻塞性改变 3、肺段不张或肺小叶不张：  表现为三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门，肺段体积缩小。 小叶不张多表现为斑片状阴影。与肺炎不易鉴别。 第二节 肺部病变—渗出 一、渗出性病变与实变（ exudation and consolidation ） 多见于急性炎症反应，见于肺炎、结核、肺出血及肺水肿。病变范围不同，影像表现不同。 肺泡内渗出：斑片状模糊影。支气管气像（ air bronchogram ） 腺泡阴影： <1cm 斑片状、结节状边缘模糊影。 转归： 1~2 周内吸收，肺结核大约4周有明显变化。 两肺渗出实变 右上肺渗出实变 右肺上叶大叶性肺炎 渗出实变-支气管气象 渗出实变-支气管气象 [ 双侧肺微循环损伤性肺水肿 ] 第二节 肺部病变—增殖 二、增殖性病变（ proliferation ）：以纤维母细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生为主的肺慢性炎症病变；结核、矽肺结节为增生的炎性肉芽肿；炎性假瘤是一种增生性炎变。以上都是增殖性改变。 影像表现：斑点状、结节状、肿块状肺段或肺叶阴影，密度高，边缘清楚，多病灶聚集在一起时也不互相融合，动态变化慢，部分可缓慢增大。 增殖-肺慢性炎性病变（见于：矽肺、结核-炎性肉芽肿、炎性假瘤-增生性炎变） 肺粟粒型肺结核-增生的炎性肉芽肿 第二节 肺部病变—纤维化 三、肺纤维化（ fibrosis ）增殖性病变中纤维成分代替细胞占主要成分时，称为肺纤维化。 限局性纤维化常常是慢性肺炎及肺结核的愈合后果。 弥漫性纤维化原因各异。见于间质性肺炎、尘肺、特发性间质纤维化及结缔组织病等。 第二节 肺部病变—纤维化 影像表现： 局限性：结节状、肿块状、网状、线状及索条影，边缘清，密度高，走行僵直。纤维索条与正常肺纹理不同，可引起肺门、纵隔移位。 弥漫性：小结节、网状、线状及蜂窝状影像，弥漫分布 。可见肺气肿表现。 左上肺局限性纤维化—见于慢性炎症、肺结核愈合后果。 第二节 肺部病变—钙化 四、钙化（ calcification ） 变质性病变：一般发生在退行性变或坏死组织内，钙化可为病变愈合的一种表现，如结核、淋巴结结核； 肺肿瘤：错构瘤钙化较常见，呈爆米花样，有定性价值。肺癌的钙化少见，一般见于肺癌生长过程中将钙化的肉芽肿包埋，见于瘢痕癌；肿瘤坏死后出现营养不良性钙化；肿瘤分泌钙质等。 肺内以钙化表现为主的病变常见于肺泡微石症、原发性甲旁亢、维D中毒以及骨肉瘤肺转移等。 第二节 肺部病变—钙化 影像表现：密度高，边缘清楚锐利、大小形状不同的阴影。 结核：单或多发斑点状，环形包膜下钙化为结核球或尘肺淋巴结钙化特征。 错构瘤：爆米花样钙化。 肺癌钙化：缺乏特异性，单发点状或限局性多发颗粒状、斑点状钙化。 弥漫性分布：肺泡微石症、含铁血黄素沉着症、尘肺等。 注意结合病史 双肺多发钙化灶 右上肺钙化灶 结核球：卫星灶、包膜下钙化。 肺错构瘤—爆玉米花样钙化 肺癌钙化-缺乏特异性 第二节 肺部病变—空洞 五、空洞（ cavity ）肺内病变坏死，坏死组织经支气管引流排除后形成空洞。见于结核、肺脓肿、肺癌、霉菌病及韦氏肉芽肿等。  1 、虫蚀样空洞（无壁空洞）：见于干酪性肺炎。表现为肺内大片实变阴影，内有多发小透光区，形状不规则，内壁不光滑，呈虫蚀状。 第二节 肺部病变—空洞 2、薄壁空洞：洞壁在 2~3mm 之下，多见于肺结核。表现为圆形、椭圆形、或不规则形状的环形，洞壁内外光滑清楚，一般洞内无液气平面，周围很少实变影。  3 、厚壁空洞： >3mm, 见于肺脓肿、结核和肺癌。 结核空洞：外壁整齐清楚，内壁模糊略显不规则。 肺 脓 肿：外缘模糊片状影，壁内略不整且模糊，洞内多有液气平面。 周围型肺癌：内壁凹凸不平，可见壁结节，外缘具备恶性肿瘤特征。 空洞的三种形态 肺脓肿 肺脓肿：多有气液平面。 结核空洞 肺癌性空洞-偏心性、内壁凹凸不平 第二节 肺部病变—空腔 六、空腔（ intrapulmonary air containing space ）生理性腔隙的病理性扩大，形成原因不同，结构不同。 先天性肺气囊壁为发育不良的支气管壁，肺大泡、肺气囊为肺泡壁。 表现： <1mm 空腔，周围无病变，感染时可有腔内液平面，周围可有斑片影。 空腔—肺大泡 肺大泡 空腔—囊状支扩 囊状支扩 空腔-先天性支气管肺囊肿（含气）。 第二节 肺部病变—肿块 七、肿块（ mass ）肺内良恶性肿瘤及肿瘤样病变均可形成肿块样病变。 良性肿块：多有包膜，呈边缘光滑的球形，生长缓慢，无坏死。 恶性肿块：无包膜，浸润生长，边缘分叶或有脐凹、毛刺等，生长快，常发生中心坏死。 多发肿块：常见转移瘤、韦氏肉芽肿。 肿块 肿块 多发肿块—双肺转移瘤（乳腺癌）。 多发转移瘤 第二节 肺部病变—间质改变 八、间质改变  主要分布于支气管、血管周围、小叶间隔及肺泡间隔，肺泡内无或少有病变。  常见于感染、癌性淋巴管炎、组织细胞病X、尘肺、结缔组织病、特发性肺间质纤维化及间质肺水肿等。  表现为索条状、网状、蜂窝状及广泛性小结节影，有时网状影与结节影同时存在。 肺间质示意图—支气管、血管周围、肺泡间隔、小叶间隔。 不规则增厚小叶间隔  间质性肺纤维化疾病分特发性和继发性 间质纤维化 IPF— 特发性肺间质纤维化 LAM- 癌性淋巴管炎 癌性淋巴管炎与组织细胞病X。 癌性淋巴管炎 癌性淋巴管炎 – 小叶间隔结节状增厚 癌性淋巴管炎 – 沿支气管血管束播散 癌性淋巴管炎 – 淋巴阻塞表现。 第三节 肺门的改变 一、肺门增大或缩小 肺门增大：肺门血管增粗、淋巴结增大、肺癌等 一侧大：肺门淋巴结增大常见，如结核、肺癌转移或中央型肺癌，一侧肺动脉或肺静脉扩大也可。 两侧大：多见于结节病、淋巴瘤、尘肺和肺动脉高压。 肺门缩小：血管发育畸形，肺动脉狭窄、肺动脉栓塞、法乐四联症。 鉴别肿块、血管：检查方法很重要。 CT 、 MRI 或血管造影。 肺门结构 B- 沿支气管血管束分布小结节 双侧肺门增大—结节病 肺门缩小—法四 肺门缩小—肺动脉狭窄 第三节 肺门的改变 二、肺门移位 原因：肺不张：上叶不张—肺门上移； 下叶不张—肺门下移；  肺纤维化牵拉：肺结核或慢性肺炎。 三、肺门密度增高 凡引起肺门增大者；肺门支气管及血管周围间质内病变所致，病毒肺炎、间质肺水肿等。 肺门移位—慢性纤维空洞型肺结核 肺门密度增高#间质性肺水肿 第四节 胸膜病变 -- 胸腔积液 一、胸腔积液（ pleural effusion ） 游离性：少量  中等量 大量 局限性： 包裹性积液 (encapsulated effusion)  叶间积液 ( interlobar effusion)  肺底积液 ( subpulmonary effusion)  纵隔包裹性积液 ( mediastinal encapsulated effusion) 第四节 胸膜病变 -- 胸腔积液 一）游离性胸腔积液影像表现：  1 、少量（ 300ml ）：  患侧膈肋角变钝；  深呼吸气时，可随呼吸上下运动；  侧卧水平透照时，可见沿侧胸壁内缘的带状密度增高影。  B 超、 CT 、 MRI 对少量积液敏感。 少量游离性胸腔积液-患侧膈肋角变钝。 （一）游离性胸腔积液影像表现： 2、中等量积液表现：  患侧肺野下部呈 外高内低边缘模糊的弧线影，密度外高内低，下高上低。  膈肋角消失，膈肌界限不清；  纵隔向健侧移位。 中量游离性胸腔积液-外高内低边缘模糊的弧线影。 胸腔积液（中量）。 （一）游离性胸腔积液影像表现： 3、大量胸腔积液影像表现：  患侧肺野呈均匀致密性阴影；  纵隔向健侧移位；  肋间隙增宽；  横膈下降。 大量胸腔积液-患侧肺野呈均匀致密性阴影。 （二）限局性胸腔积液影像表现 1、包裹性积液： 发生于前后胸壁的包裹性积液，胸部正位片时，表现为患侧肺野呈片状密度增高影，其中可见重叠的肺纹理影像。 在侧位或切线位片上，表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁呈钝角，边缘清楚，密度均匀。 发生于侧后胸壁的包裹积液，在切线位上表现同 包裹性积液-左侧后壁。 （二）限局性胸腔积液影像表现 2、叶间积液：  表现为叶间裂隙处的梭形致密影，边缘光滑，密度均匀，梭形阴影的两尖端与叶间裂相连。  大量叶间积液时，表现为叶间裂隙的球形阴影；  游离积液进入叶间时（斜裂下部）表现为尖端向上的三角形阴影。 叶间积液的各种表现。 叶间积液—斜裂处的梭形致密影。 叶间积