心与大血管系统影像诊断学  （临床医学本科七年制用） 第一军医大学南方医院医学影像教研室  史艳萍 曾行德（媒体制作） 曾行德（撰 稿） 马著彬 刘民英  欧阳湘莲  黄洁君（顾问） 互 勉 语  知 识 就 是 力 量！   第一节  X 线诊断（ Radiological diagnosis ）   一、X线检查的作用、限制和方法 Effects,limits and methods of radiological examination  （一）作用：心血管系统具有良好的天然对比，所以非常适合影像学检查，尤其介入放射学的开展，拓宽了心血管疾病的治疗范围，因而，医学影像学在心血管疾病的诊治中起到越来越重要的作用。 （二）限制：X线检查是根据心影外形及大小来判断疾病，但不能观察到心内的结构，因此受到一定限制。如行心血管造影则能弥补，但后者属创伤性检查。 （三）X线检查方法 （一）普通检查  1 、透视：常用于全面动态观察心血管系统的生理、解剖变化。介入治疗的主要监视手段。  2 、摄影：常用。一般采用远达高仟伏摄影标准四个位置。 （二）造影检查（含数字减影血管造影， DSA ）  1 、心腔造影：选择性右心房、右心室、左心室造影。  2 、动脉造影：主动脉、肺动脉和选择性冠状动脉造影。 （三）介入放射学 1 、冠状动脉或瓣膜成形术。 2 、心血管间隔缺损修补术。 （四）影像学检查方法新进展及检查选用原则：目前，心血管系统影像学检查有超高速 CT 、 MRI 、超声核医学。选用原则是各种方法均采用，但以X线检查为基础，根据需要选用其它影像学检查方法，特别是超声，简而易行，颇受欢迎。 心、大血管四个标准投照位置  右 心 室 造 影 肺动脉造影（原发性肺动脉高压） 主 动 脉 造 影  冠状动脉造影（左房粘液瘤） 二、正常X线表现（ Normal X-ray appearances ） （一）心、大血管的正常投影  1 、后前位（患者前面贴片）：左缘3弓（弧）；右缘2弓，上、下腔静脉；心腰，反搏点；心尖；心包脂肪垫。  2 、右前斜位：（左转 45~60° ）：心前缘4弓，心后缘2弓，下腔静脉；心前间隙；心后间隙；食道左心房压迹。  3 、左前斜位（右转 60° ）：心前缘3弓；心后缘2弓，下腔静脉，室间沟；心前间隙；主动脉窗。  4 、左侧位：（左侧贴片）：心前缘3弓；心后缘2弓，下腔静脉；食道压迹；心后食管前下间隙。 正常心脏后前位及左侧位X线表现  正  常  心  脏  右前斜位 左前斜位 记 波 摄 影 （三）影响心、大血管的生理因素  1 、体型：（1）横位心：矮胖，胸廓宽，膈肌高，心纵轴及水平夹角 <45° ，心胸比值 >0.5 。（2）垂直心：瘦长，胸廓窄，膈低，夹角 >45° ，心胸比值 <0.5 。（3）斜位心：适中，心呈斜位，介于横位心和垂直心之间表现。  2 、年龄：幼儿心呈球形，心胸比值（3岁内 0.55 ， 7~12 岁 0.5 ）。随年龄增大，心外形逐渐接近成人，老年趋向于横位心。  3 、呼吸：吸气狭长，呼气短横。  4 、体位：卧位膈肌高、心呈横位，立位膈肌低、心影形态恢复常态。  横 位 心  小 儿 心 脏：球形心 （四）正常心血管造影 1 、上、下腔静脉呈管状与右心房相连。 2 、右心房呈椭圆形，居脊柱右缘，借三尖瓣与右心室相连。 3 、右心室呈圆锥形，顶为流出道，借肺动脉瓣与肺动脉相连。 4 、肺动脉呈管状，与右心室相连处膨大部。为 Valsalva 窦。末端分左右肺动脉及其分支。 5 、肺静脉与左心房：左心房呈横椭圆形，左、右有上、下肺静脉各二支汇入。 6 、左心室与主动脉：左心室呈椭圆形，借二尖瓣与左心房、借主动脉瓣与主动脉相连。主动脉呈管状。 7 、冠状动脉分右冠及左冠，左冠分前降支及旋支。  右心及左心房造影示意图  左心室及冠状动脉造影示意图  心、大血管造影 三、基本病变X线表现  X-ray manifestations of basic lesions （一）心及各房室增大： 增大是心脏肥厚或扩张的总称。  心胸比值（率）：是心影最大横径与胸廓最大横径之比称心胸比率。是粗略估计心脏大小的方法。正常心胸比率等于或小于 0.5 （ 50% ），最大不超过 0.52 。心脏增大分度为 0.51~0.55 轻度， 0.56~0.60 中度， 0.60 以上重度。  1 、左心室增大 （1）X线表现：①后前位 A 、左心室段延长、圆隆并向左扩展。B、心尖向下、向左延伸。C、相反搏动点上移。②左前斜位 示左心室与脊柱重叠，室间沟向前下移位。③左侧位 示心后间隙或心后食管前下间隙变窄或消失。 （2）临床意义：高血压，主动脉瓣关闭不全及狭窄，二尖瓣关闭不全和动脉导管未闭等。  2 、右心室增大 （1）X线表现：①后前位 示肺动脉段突出，相反搏动点下移。②右前斜位 示心前缘中、下段向前膨隆，心前间隙变窄。③左前斜位 示心膈面延长，室间沟后上移。④左侧位 示心前缘与前胸壁接触 >1/2 。 2 、临床意义：肺原性心脏病，二尖瓣狭窄， Fallot 四联症和心间隔缺损等。  左心室增大  后前位 左侧位 右心室增大  后前位 左侧位  3 、左心房增大 （1）X线表现：①后前位  左心缘四弓，心底双密度，心右下缘双心房，降主动脉左移，支气管分叉角加大。②右前斜位及左侧位 食管左心房压迹加深、移位与脊柱重叠，分为三度。③左前斜位 主动脉窗变小。 （2）临床意义：二尖瓣病变，左心衰竭和部分先天性心脏病等。  4 、右心房增大 （1）X线表现：①后前位 右下心缘膨隆，最突点位置较高，右心房高>心高 1/2 。②左前斜位 右房段膨隆，成角，长度大于心前缘 1/2 。 （2）临床意义：右心衰，房间隔缺损及三尖瓣病变等。 左心房增大  右心房增大  5 、心普遍增大 （1）X线表现：各房室增大综合表现。 （2）临床意义：心包积液，中毒性心肌炎，严重贫血，全心衰等。  （二）主动脉形状和密度的改变 Contour and density changes of aorta 1 、X线表现：（1）主动脉增粗，延长，迂曲，密度增加和钙化。（2）主动脉窗扩大。（3）食管受牵拉移位。  2 、临床意义：高血压，主动脉粥样硬化和主动脉关闭不全等。 心 普 遍 增 大 主动脉形状和密度的改变  左室、右室、左房增大示意图  右房、全心、主动脉增大 （三）心形状的改变（ Change of cardiac contour ）  1 、二尖瓣型：呈梨形。常见于二尖瓣病变和肺原性心脏病等。 2 、主动脉型：呈靴型。常见于高血压和主动脉瓣病变等。  3 、普遍增大型：两侧均匀增大。常见于心包积液，全心衰和心肌炎等。  （四）心及大血管搏动的变化 Pulsatile changes of heart and great vas 1 、X线表现：（1）搏动增强示搏幅大，心率快或不变。（2）搏动减弱与增加相反。（3）搏动消失。  2 、临床意义：主动脉瓣关闭不全，甲亢心，心衰，心包积液等。 （五）肺循环的改变（ Circular changes of lungs ）  1 、肺充血（ Pulmonary plethora ） （1）病理：肺动脉内血流增多。 （2）X线表现：①肺动脉段膨隆。②两肺门影增大，边界清晰，并可见肺门舞蹈。③肺内动脉分支增粗、增多，边界清楚。④晚期产生肺动脉高压。 （3）临床意义：常见于先心病、左向右分流，体循环血流量增多如甲亢和贫血等。  2 、肺瘀血（ Pulmonary passive congestion ） （1）病理：肺静脉回流受阻，血液瘀滞于肺内。 （2）X线表现：①两肺门影增大，边界模糊，上肺门>下肺门。②两肺纹理增多、模糊，早期以中、下野为著，当有肺血再分配时，则肺上野为著。③肺瘀血加重、出现肺间质水肿和肺泡性水肿。 （3）临床意义：常见于二尖瓣病变和左心衰竭等。 肺充血（房间隔缺损）  肺瘀血（风心病、二尖瓣狭窄） 3 、肺少血（ Pulmonary oligemia ） （1）病理：肺血流减少。 （2）X线表现：①多数病例肺动脉段凹陷。②两肺门缩影小，肺纹理细、少而稀疏，但肺透明、清晰。③严重病例可见侧支循环形成、出现网状肺纹理。 （3）临床意义：常见于肺动脉狭窄， Fallot 四联症等。 4 、肺水肿（ Pulmonary edema ） （1）病理：当肺静脉压力>血浆胶体渗透压（ 3.33KPA ）则引起间质性肺水肿。若肺静脉压进一步增高，血浆外渗至肺泡则形成肺泡（实质）性水肿。 （2）X线表现：①肺间质性水肿在瘀血表现基础上出现肺透过度减低，网状阴影， KerleyABC 线，少量胸腔积液等。②肺泡性水肿则一侧或两侧肺野出现片状模糊影，典型者呈蝶翼状。③肺水肿经治疗后可短期内消散。 （3）临床意义：常见于左心衰，尿毒症等。 肺少血（法乐四联症）  间质性肺水肿 肺泡性肺水肿 5 、肺栓塞及肺梗死 Pulmonary emboli and pulmonary infarction （1）病理：周围静脉或右心血栓等进入肺动脉引起肺栓塞。栓塞后血流持续阻断则引起梗死、出血实变等。 （2）X线表现：①肺栓塞多见于右肺下叶，该区肺纹理减少或消失，透过度增大。血管造影可确诊。②肺梗死常于栓塞后 2~4 天出现，肺野外围三角形致密影，底向胸膜，尖向肺门，常伴少量胸腔积液。有时可留纤维条索影。 （3）临床意义：常见于心功能不全，长期卧床病人等。 肺栓塞 肺梗死 6、肺循环高压（ Pulmonary circular hypertension ） （1）病理：当肺动脉主干收缩压 >4.0Kpa 或平均压 >2.7Kpa ，形成肺动脉高压。当肺静脉压 >1.3Kpa ，形成肺静脉高压（已于前述）。 （2）X线表现：①肺动脉高压有肺动脉段突出，肺门动脉（横径＞ 15mm ）及其分支扩张，外围分支变细，二者之间突然分界，称为肺门截断现象（残根征）；肺门舞蹈；右心增大。②肺静脉高压已在肺瘀血和肺水肿叙述。 （3）临床意义：常见于肺心病、晚期二尖瓣病变、甲亢心、严重贫血病例等。 肺 动 脉 高 压  （六）心血管造影的异常 Cardioangiographic abnormal appearances  1 、不应显影的解剖部位显影如主动脉造影时肺动脉显影（ PDA ） 2 、提前显影如右心室造影时主、肺动脉同时显影（ Fallot 四联症）。 3 、重复显影如左心室造影时，部分造影剂入右心室，然后左心室再显影（ VSD ）。 4 、排空延迟如右心室造影，因肺动脉狭窄而造影排出障碍（ PS ）。 5 、反向充盈如左心室造影同时充盈主动脉及左心房（ MI ）。 风心病 二 尖瓣关闭不全 复  习  题 1、心血管系统的影像学检查原则是什么？X线摄片应采用何种投照