第四章 呼吸系统X线诊断 Respiratory Roentgenology 概 述 优点  1. 天然对比  2. 简单方便  3. 观察运动情况  限制 1. 时间 2. 空间 : A. 大小 B. 重叠 3. 密度 进展 1. CT 、 SCT 、 MPCT 、 EBCT 2. MRI 3. DSA 第一节 正常胸部 一、胸廓 (chest wall) （一）软组织 (soft tissue) 　　　胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶 　　　胸大肌 　　　乳房、乳头 （二）骨骼 (bones) 肋骨  锁骨  肩胛骨 胸骨 胸椎 二、纵隔（ mediastinum) 位置及内容 二、纵隔 分区 二区五分法  三、横膈 (diaphragm) 形状 位置： 10 后肋，左高右低 运动： 1-3cm ，深吸气 3-6cm 肋膈角、心膈角 四、胸膜 (pleura) 横裂、斜裂 胸膜反折线 五、肺 (lungs) （一）分叶与分段 （二）肺野的分区 １．横分：上、中、下野 ２．纵分：内、中、外带 ３．肋间隙分：肺尖、第一前肋间等 （三）正常肺部阴影 １．肺门：左高右低 ２．肺纹 ３．肺实质与肺间质 　　肺实质：细支气管（Ｄ＜１ mm ）以 　　下的肺组织 　　肺间质：支撑组织 第二节 胸部异常表现 一、肺门（ hilar shadow) 大小：增大  淋巴结、肿瘤及血管性 缩小  血管性 位置：肺纤维化、肺不张牵拉 舞蹈：血流量大，压差大 二、肺纹 (lung markings) 增多、粗：血量增加 支气管炎 间质水肿、纤维化 减少、细：血量减少 肺气肿、肺大泡 三、肺实质的基本病理表现 （一）渗出性病变：急性炎症 片状或斑片状 密度淡而均匀 边缘模糊 （二）增殖性病变：亚急性或慢性炎症 斑片状、结节状 密度较高，不甚均匀 边缘较清楚 （三）干酪性病变：结核坏死灶 斑片状 密度浓密、不均匀，可有钙化 边缘不清 （四）纤维性病变：病变愈合 索条状、片状 密度较高 边缘清楚 走行与肺纹不一致 （五）钙化：坏死组织内钙盐沉积 斑点状或斑块状，形状不一 密度均匀、浓密 边缘锐利 （六）空洞：组织坏死液化后排出 洞壁：厚（ >3mm) 、薄 光整或不规则 空腔：低密度 偏心或居中 有或无气液面  与空腔鉴别 （七）肿块：主要为肿瘤 块状：圆形或卵圆形 密度高、均匀，可有空洞、钙化 边缘清楚（多数）或模糊 良性：锐利、光滑 恶性：分叶、毛刺 周围变化及动态观察 四、横膈 位置（右高左低）：上升、下降 形态：局限性膨隆、膈粘连 运动：膈神经麻痹-矛盾运动 膈疝 第三节 支气管疾患 一、支气管阻塞性疾患 病因：肿瘤、结核、淋巴结、炎性分泌物 （一）肺气肿（ emphysema ）  1. 普遍性肺气肿 病因 :COPD 病理:气肿+大泡 大泡破裂 气胸 X线表现 透亮度高 肺体积大:桶胸 肺纹少 纵隔窄 肺大泡  2. 局限性肺气肿 病因：肿瘤、结核、炎症、代偿 病理：肺叶、段性气肿 X 线表现 局限性表现 纵隔移位（单侧） 原发病灶（代偿性） （二）肺不张（ atelectasis ） 病因：同前 机理：气体不能进入肺泡， 原肺泡内气体被吸收 X 线表现 直接征象 密度增高影 肿块影 间接征象 胸廓塌陷 纵膈移位 横膈上抬 代偿性肺气肿 二、支气管扩张 (bronchiectasis) 病因：感染、阻塞、牵拉 先天性发育异常 分型：囊状、柱状及混合型 X 线表现 平片 正常 肺纹多、聚、乱 蜂窝状改变 支气管造影 支气管炎表现 壁毛糙 枯树枝 增粗 柱状 囊状 混合性 三、支气管炎 (bronchitis) 无特征性表现 慢性者可见肺纹增多、粗、乱 第四节 肺部疾病 一、肺炎 (pneumonia) （一）大叶性肺炎 (lobar ~) 病原菌：肺炎双球菌 病理：纤维素渗出性炎症，充血 红色 肝样变 褐色肝样变 消散期 X线表现 密度均匀 边缘模糊 大叶（段）分布 体积改变不明显 （二）支气管肺炎（小叶性肺炎 lobular ~ ） 病原菌：链球菌等 病理：化脓性炎症 X 线表现 斑片状密度增高 边缘模糊 中下肺野内带 （三）支原体肺炎（ mycoplasma ~ 非典型肺炎） 病原菌 病理：间质性肺炎 X 线表现 肺纹增多，网格状 片状高密度影 二、肺脓肿 (lung abscess) 病原菌：金葡菌等 病理：渗出、化脓、坏死、液化（咳出） X 线表现 急性期 高密度片状影 边缘模糊 中央密度更高 脓腔（厚壁、气液面） 慢性期 周围炎症吸收 洞壁渐光整 愈合期 炎症消散 空洞闭合 少许纤维条索 三、肺结核 (tuberculosis) 病原菌：人型、牛型结核杆菌 相关因素：菌量、毒力、抵抗力 （免疫力）、过敏性、 治疗情况 初发、再发 （一）原发性肺结核（初染） 1. 原发综合征 (primary complex) 儿童或边缘地区人群 上肺下野或下肺上野 病理及X线表现 : 渗出、干酪 淋巴管炎  肺门淋巴结肿大  2. 支气管淋巴结结核—原发综合征的延续 病理：肺内病灶吸收或纤维化，仅剩肺门淋 巴结 X 线表现 肿瘤型 炎症型 （二）血性播散型肺结核  1. 粟粒型肺结核（ miliary ~ ） 机理：一次或短期内大量 结核杆菌进入血液 X 线表现 “ 大小、密度、分布”三 均匀 2. 亚急性、慢性血  性播散性结核 机理：多次少量结核  杆菌进入血液 X 线表现 上、中肺野多见 三不均匀 （三）继发性肺结核（再染） 成人多见 内源性感染（复发） 外源性感染（重新感染） X 线表现多样化 1. 浸润性肺结核 (infiltrative ~) （1）渗出性病灶 上肺野多见 X 线表现 （2）结核性空洞X线表现 高密度影内出现低密度区（空洞），壁常不清楚 （3）结核球（瘤） 机理：抵抗力强  毒力强  反应剧烈 X 线表现 2~5cm 结节，可有空洞或钙化 周围病灶 （4）混合性病灶慢性、反复发作，后期多见 X 线表现 片、洞、条、结、球，渗出多见 2. 纤维增殖性结核 (fibroproductive ~) 病理：抵抗力强，病灶纤维化、好转 X 线表现 纤维条索 纤维结节 3. 干酪性肺炎 (caseous ~) 机理：抵抗力下降，大量肺组织急性干酪坏死，累及一叶或其大部—大叶性；沿支气管播散—小叶性 X 线表现（与大叶性肺炎比较） 密度更高 相对低密度区 纤维条索及钙化 体积可缩小 干酪性小叶性肺炎 斑片状高密度影 可融合 边缘不清 中下肺野、内中带 4. 慢性纤维空洞性肺结核 (chronic fibrocavernous ~) 机理：反复发作，迁延不愈 X 线表现 直接征象：大量纤维条索 空洞 支气管播散病灶 间接征象 肺：肺门上移  垂柳状肺纹  代偿性肺气肿  肺萎陷 纵隔：患侧移位 胸廓：塌陷 横膈：上抬 胸膜：增厚、粘连 四、矽肺 (silicosis) 职业病史 病理：矽结节 间质纤维化 X 线表现 分期 五、肺肿瘤 (pulmonary tumors) 良性 恶性：原发、继发 （一）原发性肺癌 起源：支气管、肺泡上皮 病理分型：鳞癌、腺癌、腺鳞癌 X 线分型：中心型、周围型  1. 中心型肺癌 (central type) 起源：段以近支气管粘膜 X 线表现 直接征象 肺门肿块：分叶、毛刺（少） 间接征象 阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张 晚期 肺门、纵隔淋巴结，横膈，胸膜，肋骨等 2. 周围性肺癌 (peripheral type) 起源：段或段以远支气管（肺泡）粘膜 X 线表现 直接征象 肺肿块：分叶、毛刺（短） 间接征象 阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张（少） 晚期 肺门、纵隔淋巴结，横膈，胸膜，肋骨等 肺癌转移 肺门、纵隔淋巴结 胸膜腔 胸水 肝、脑、骨等 （二）肺转移性肿瘤 途径 直接蔓延 血路 淋巴路 X 线表现（血路） 大小不等、密度均匀、边缘光滑、散在分布、偶尔单发 第五节  纵隔病变 一、纵隔增宽和移位 增宽 感染、肿瘤、外伤、先天性畸形 移位 移向健侧：气胸、液（气）胸 移向患侧：肺不张、肺纤维化、胸膜粘连 摆动 二、纵隔肿瘤 （一）原发性肿瘤 1. 前纵隔肿瘤 胎生性肿瘤 皮样囊肿 畸胎瘤（囊性、实质性） 胸腺瘤 X线表现（胎生性肿瘤） 边缘清楚，可分叶 密度均匀，钙化、牙齿 囊壁可有蛋样钙化  2. 中纵隔肿瘤 多为淋巴瘤 X 线表现 双侧多见 分叶、波浪状边缘 前、中纵隔块状影 3. 后纵隔肿瘤 神经源性肿瘤 X 线表现 边缘清晰 密度均匀 脊柱旁 椎间孔可增大 （二）转移性肿瘤 多为淋巴结转移，直接蔓延少见 X 线表现 单侧增宽、分叶 （三）纵隔肿块与肺内肿块的鉴别 与纵隔的成角 中心点的位置 纵、横径的长短 第六节 胸膜疾患 胸腔积液 胸膜增厚、粘连、钙化 气（液）胸 脓胸 一、胸腔积液 (pleural effusion) 原因：感染、肿瘤、外伤、心肝肾疾病 性质：渗出、漏出 X 线表现 <300ml 时不显示 肋膈角变钝，膈面不清 下肺野高密度影，凹面向上 平卧时散开，肺野密度增高 大量积液时可见间接征象（少、中、大量概念） （二）包裹性胸腔积液 切线位：梭形高密度影，边缘光滑 非切线位：片状高密度影，边缘模糊  （三）叶间积液 横裂 正侧位：梭形影 斜裂 正位：片状影，边缘不清 侧位：梭形影，尖段指向并通过肺门 （四）肺下积液 立位：膈面抬高，肋膈角变钝 卧位：膈面再现，肺野密度增高 二、胸膜增厚、粘连、钙化 肋膈角：模糊、变钝 膈顶：幕状粘连 叶间裂：粗线条状增厚 大量胸膜增厚：片状高密度影、胸廓蹋陷、肋间 隙狭窄、横膈上升、纵隔依位 胸膜钙化X线表现 三、气（液）胸 (pneumo-hydrothorax) 原因：自发性、外伤  性、医源性 X 线表现 外围无肺纹透亮区 肺压缩：边缘、相对 高密度影 间接征象：纵隔、横膈、肋间隙 液气胸：气液面 四、脓胸 (empyema) 原因：化脓性感染 X 线表现 急性：同积液 慢性：胸膜增厚、粘连钙化、死 腔、塌陷 …… 第七节  胸部外伤 平时：挫伤、挤压伤 战时：火器伤、刺伤、爆震伤 一、胸壁变化 肋骨骨折 皮下气钟肿 二、胸腔 气胸：开放性 张力性 血（气）胸 脓胸 三、肺的变化 肺挫伤 肺压缩 肺不张 外伤性肺气囊肿 四、纵膈变化 纵膈积气 纵膈积血 五、横膈疝 横膈全部或部分消失 胸腔内腹腔脏器影 钡餐确诊 六、异物 定位 有无合并症 循环系统的X线诊断 Cardiovascular imaging 作用 限制 时间：早期病变，形态改变不明显 密度：心脏、血管管腔不显示 空间：各房室重叠 进展  第一节 正常心脏及大血管 一、正常心脏、大血管的 X 线表现  正常心脏右心房居右，左心房居后偏上 右心室 ── 前  左心室 ── 左后  1. P-A 	  右 	  左 	  头臂V、 SCV	  主A弓（结） 奇 V→	 	  升主 A 肺门 →		  肺A段，心腰 肺门 右心房 	 左心耳（正常情况不显 ) 	 ICV 左心室 	  心包脂肪垫  2. 左前斜位 （ L-O) 主动脉弓