第五节消化系统肿瘤
    
一、食管癌
食管癌（carOinoma of esophagus）是由食管粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤。两千多年前我国已有本病的记载，称之为噎隔。发病年龄多在40岁以上，尤以60～70岁者居多。性别男多于女。本病在我国华北及西北地区多发，太行山附近、河南林县是高发区。
【病因】食管癌的病因尚未完全明了。根据高发区大量调查资料分析，可能与下列因素有关。
    1、饮食习惯长期食用过热、过硬或粗糙的饮食，且进食过快，咀嚼不充分，以及长期吸烟、饮烈性酒等，反复刺激和损伤食管粘膜，可能与食管癌的发生有关。我国食管癌高发区居民嗜好食用自制的酸莱，酸菜中含有较多的亚硝酸盐，合成的亚硝胺是一种强致癌化合物。
    2、环境因素我国食管癌高发区土壤中缺乏钼等微量元素。钥是硝酸盐还原酶的成分，相在降低植物的硝酸盐含量中起重要作用，缺钼使农作物的硝酸盐的含量增多。
    3、遗传因素食管癌高发区调查，发现食管癌有较明显的家族性。在食管癌患者的家族中有连续三代以上患此病的现象。近年来国内有关移民食管癌发病调查，发现由河南省林县高发区移居其它省低发区的移民，虽然地理环境和生活习惯有了改变，但移民中食管癌仍相对高发，说明食管癌的发生与遗传有一定的关系。
【病理变化】食管癌多发生在食管三个生理狭窄处，以中段多见，下段次之，上段最少。
    1、早期癌大体，常无明显异常，仅见癌变处色泽较正常粘膜稍红，或癌变处粘膜呈轻区糜烂，或粘膜表面呈细颗粒状，微小的乳头状。病变仅累及粘膜层或粘膜下层，但未侵犯肌层，淋巴结无转移。镜下，几乎全部为原位癌或早期浸润癌。
    2、中晚期癌大体，分为四型。
（1）髓样型：此型最多见。癌组织在食管壁内呈浸润性生长，累及食管的全周或大部分，管壁增厚，管腔狭窄。切面癌组织灰白色，质地较软，似脑髓，表面常有溃疡，癌组织多已侵及肌层或达食管周围纤维组织。
（2）覃伞型：、癌组织为卵圆形扁平肿块，向管腔内呈覃伞状隆起，表面有浅溃疡，边缘高起并外翻。肿瘤仅侵犯食管管周的一部分或大部分。侵及肌层者较少见。
（3）溃疡型：肿瘤表面有较深的溃疡，边缘不整，稍隆起，底部深达肌层，凹凸不平，此型多累及食管周的一部分。
（4）缩窄型：癌组织常累及食管全周，由于癌组织内有明显的纤维组织增生，并收缩、使食管局部形成环形狭窄，癌周食管粘膜皱襞呈放射状皱纹，狭窄上端管腔明显扩张。癌组织质地较硬。
    镜下，食管癌在组织学上以鳞状细胞癌最多见，约占食管癌的90％，腺癌次之，未分化损少见。
    【扩散】
    1、直接蔓延由于食管大部分没有浆膜层，癌组织穿透管壁后易侵入邻近器官。食管上段癌可侵及喉、气管及颈部软组织；中段癌可侵入支气管，形成食管支气管瘘，也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，若侵入主动脉，形成食管主动脉疹，可引起大出血致死；下段癌可侵及贲门及心包等。
2、淋巴道转移为常见的转移方式。上段癌可转移到颈和上纵隔淋巴结；中段癌常转移到食管旁或肺门淋巴结；下段癌常转移至食管旁、贲门旁及腹腔上部淋巴结。
    3、血道转移主要见于晚期，以肝和肺转移最为多见，但也转移至肾、骨和肾上腺。
    【病理与临床联系】早期食管癌病变仅累及粘膜层（原位癌）及粘膜下层，故临床上多无明显症状，部分患者可有咽食时胸骨后疼痛、烧灼感、噎梗感，这些症状多轻微，时隐时现。这可能是由于食管痉挛，肿瘤或炎症浸润粘膜层所致。钡餐检查，管壁可呈轻度局限性僵硬。中晚期食管癌，癌组织已在食管壁内浸润生长，引起食管环形狭窄，或癌组织突入食管腔内，此时患者出现程度不等的吞咽困难症状，严重者不能进食，患者逐渐出现恶病质，最后由于全身衰竭而死亡
    二、胃  癌
    胃癌（carcinoma of stomach）是由胃粘膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤。占我国消化道恶性肿瘤的首位。胃癌好发年龄为40～60岁，男多于女。
【病因】胃癌的病因至今尚未阐明。近年来，用亚硝基胍类化合物（如甲基亚硝基肌，MNNG）诱发动物胃癌成功。实验证明，食物中的二级胺和亚硝酸盐在胃酸作用下，可变成致癌性亚硝基化合物，黄曲霉毒素亦可诱发动物胃癌。这在胃癌的病因研究方面受到重视。此外，发现胃癌高发区水土及饮食中维生素C等含量低，维生素c有保护胃粘膜作用，能阻止致癌物的形成。根据大量病例资料分析，部分胃癌的发生与慢性萎缩性胃炎、胃息肉、慢性胃溃疡等有关。胃癌时重度异型增生出现在癌旁，有的出现在早期胃癌灶内并与癌变呈移行关系。表明胃粘膜上皮异型增生，特别是重度异型增生是胃癌发生的病理基础；有人研究证明，胃粘膜大肠型肠上皮化生与肠型胃癌有移行关系，即肠型胃癌起源于大肠型化生上皮。
【病理变化】胃癌好发部位为胃窦部，特别是以胃窦小弯侧多见，胃体上部则少见。
1、早期胃癌癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层的均属早期胃癌。自从使用纤维周镜等技术以来，早期胃癌的发现率大为提高，使早期胃癌患者得到及时治疗，预后良好。早期胃癌的大体形态分为以下三种类型*1型（隆起型），肿瘤明显高出于正常粘膜，有时呈息肉状，此型少见；2型（表浅型），肿瘤呈扁平状，稍隆起于粘膜表面；3型（凹陷型），癌组织较周围粘膜明显凹陷，常形成溃疡。
镜下，早期胃癌以原位癌及高分化管状腺癌最多见，其它类型的癌少见。
2、中、晚期胃癌（进展期胃癌）癌组织浸润深度超过粘膜下层达肌层或胃壁全层，并常有扩散或转移。癌组织浸润越深，预后越差。其大体形态分为以下三型。
    （1）息肉型：癌组织向胃腔内突出，呈覃状、菜花状或息肉状较大团块。表面有深浅不等的溃疡，X线表现为钡剂充盈缺损。
（2）溃疡型：癌组织部分坏死脱落形成深陷的溃疡，直径多在2.5cm以上，周围呈堤状隆起。
    （3）浸润型：癌组织弥漫浸润于胃壁各层，也可局限于幽门胃窦部。前者因伴有明、显的纤维组织增生，因而胃壁增厚，变硬，胃腔缩小，皱襞大部消失，似革袋，称革囊胃。   
    以上之型中的任何一型，当癌细胞形成大量粘液时，可呈粘液样外观，半透明胶冻状，又称胶样癌。
    镜下，中、晚期胃癌常见的组织学类型如下：①管状腺癌：癌细胞构成大小不一的腺管；乳头状腺癌：癌细胞形成乳头状向扩张的腺管内突起；③低分化腺癌：癌细胞多呈实体巢状或条索状排列；④粘液癌或粘液腺癌：癌细胞外有大量粘液，形成粘液池，本型对放射和药物治疗均不敏感，预后较差；⑤印戒细胞癌：癌细胞胞质含粘液，染色透明，核被挤压至一侧，酷似印章戒指，癌细胞多弥漫分布；③未分化癌：癌细胞小，弥漫成片，是恶性度最高的一型，较少见。
    此外，根据癌组织结构和组织化学特点，将胃癌分为肠型胃癌和弥漫型胃癌：①肠型胃癌：多为管状腺癌和乳头状腺癌，癌周围粘膜常有肠上皮化生，大体呈局限性生长。此型胃癌的恶性度较低，预后相对较好。多见于成年人和老年人。②弥漫型胃癌：癌细胞弥漫分布，多为粘液癌和未分化癌，癌周粘膜肠化少见。此型胃癌分化差，预后不良，以女性和青年人较多见。
【扩散】
1、直接蔓延胃癌组织可穿透浆膜，向周围组织和器官如胰腺、大网膜、肝等浸润。
2、淋巴道转移是胃癌的主要转移途径， 往往首先转移至幽门下及胃小弯的局部淋巴结，其后可转移至腹主动脉旁淋巴结、肝门或肠系膜根部淋巴结，晚期可沿胸导管转：移至左锁上淋巴结。
    3、血道转移多发生在胃癌的晚期，常经门静脉转移至肝，亦可转移至肺、脑、骨筹器官。
    4、种植性转移癌组织浸润至浆膜面时，可脱落至腹腔，种植于腹壁的及盆腔器官的腹膜上, 如种植于卵巢，形成转移性粘液癌者，称之为K，ukenbe！e瘤，此瘤亦可由血道或淋巴道转移而来。
【病理与临床联系】早期胃癌由于病变范围小，常明显症状。中、晚期胃癌由于胃粘膜广泛破坏，分泌盐酸减少，甚至缺如，影响食欲及消化功能；癌组织侵犯胃壁神经,常常有持续性胃痛；癌组织坏死、溃疡形成引致出血、贫血；病人可有呕血、黑便或隐血试验阳性；位于幽门、贲门等部位的癌组织，有时可引起梗阻症状。晚期胃癌可出现恶病质及转移等症状和体征。
    三、大肠癌
    大肠癌（carcinomaof largeintestine）是大肠粘膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤。在消化道恶性肿瘤中，仅次于胃癌和食管癌，居第3位。患者多为老年人。有贫血、消瘦，大便次数增多，并有粘液血便，可出现腹部包块与肠梗阻症状。大肠癌如能早期被发现，早期治疗，预后良好。
【病因】 据目前大量研究资料提示，可能与以下因素有关。
1、饮食因素高营养而少纤维素的饮食与本病的发生有关。这可能是因为此类食物易形成便秘，因此延长了肠粘膜与食物中可能含有的致癌物质的接触时间。此外有人认为长期高脂肪饮食有利于肠道内厌氧菌属的生长，同时高脂肪饮食又可导致胆汁分泌增多，从而肠管内胆汁酸及中性固醇类代谢产物在厌氧菌作用下，可转变为致癌物质，但此说尚待进一步研究。
2、遗传因素曾报道有的家族有大肠癌高发现象，而且并非在肠息肉的基础上发生。另外，在遗传性家族性多发性息肉病的患者中鉴定出一种单基因突变体，后者对息肉的癌变有易感性，故认为大肠癌发生与遗传有关。
3、息肉癌变息肉性腺瘤与大肠癌的关系密切。其中广基息肉性腺瘤较有帝者易于癌变，绒毛状腺瘤更易癌变。
4、肠血吸虫病与大肠癌现在一般认为慢性血吸虫病是大肠癌的诱因之一。由于血吸虫卵长期反复沉着于结肠粘膜，形成慢性溃疡，溃疡边缘上皮过度增生及息肉形成，易发展成癌。
5、慢性溃疡性结肠炎与大肠癌慢性溃疡性结肠炎常并发结肠癌，且病程愈长，癌的发生率也愈高，其发生可能与结肠粘膜慢性炎症刺激有关。
    【病理变化】好发部位以直肠为最多见（50％），其下依次为乙状结肠（20％），盲肠及升结肠（16％），横结肠（8％），降结肠（6％）。
    大体分为四型。
    1、隆起型肿瘤呈结节状或息肉状突向肠腔，有的呈菜花状，常有继发感染，出血、坏死和溃疡形成。
    2、溃疡型肿瘤表面形成明显的较深