第三节栓塞

    在循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随血流运行，阻塞于某部血管腔的现象，称为栓塞（embolism）。阻塞血管腔的物质称为栓子（embolus）。栓子的种类很多，最常见的为血栓栓子，其它如进入血流的细菌团、肿瘤细胞群、脂滴、空气、羊水、寄生虫或其虫卵等也可成为栓子引起栓塞。
    一、栓子运行的途径
    栓子一般随血流的方向运行,栓塞在血管逐渐变细的部位。
    1、来自体静脉及右．的栓子，随血流运行常栓塞于肺动脉或其分支内。但有例外，某些体积小俞又可被压缩的栓子（如脂肪滴、气泡）可通过肺毛细血管经吨静脉入左心：栓塞于体循环动脉系统内。
    2、来自左心及动脉系统的栓子，随血流运行阻塞于各器官的小动脉内。常见于心脑、肾、脾、下肢等处的动脉分支。
    3、来自门静脉系统的栓子，随血流进入肝内，阻塞于肝内门静脉分支。
    在数情况下，栓子可因局部血流或心血管的异常而发生交叉性栓塞，如在右心压力增高时，栓子可经未闭的卵圆孔或缺损的房、室间隔到达左心，再进入动脉系统发生交叉性栓塞。更为少见的情况是因胸，腹腔压力突然升高（如剧烈咳嗽）时，下腔静脉内的栓子可逆血流方向运行到达肝、肾等处静脉分支内形成逆行性栓塞。
    二、栓塞的类型及其对机体的影响
   （一）血栓栓塞  
由脱落的血栓引起的栓塞称为血栓栓塞，是各种栓塞中最为常见的一种。血栓脱落的原因很多，可因身体活动、肢体受按摩，或长期卧床后突然起身、或治疗性纤维素溶解所致的血栓软化等均可使血栓脱落造成栓塞。栓塞的后果取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及局部是否能建立有效的侧支循环。
1、肺动脉栓塞右心或全身静脉系统(门静脉除外）内的血栓脱落，随血流运行栓塞于肺动脉或其分支内。据统计肺栓塞约的90％的血栓栓子是来自下肢深部静脉。由于肺内有丰富的吻合支，故较小血管的栓塞，一般不会引起严重的后果。在肺已有严重淤血，支气管动脉的侧支循环又不能充分发挥作用时，一旦发生肺动脉分支栓塞，则可引起肺组织坏死（肺出血性梗死）。若栓子数目较多，广泛地栓塞于肺动脉分支，或栓子体积较大，栓塞于肺动脉主干或大分支时，病人可突然出现呼吸困难、紫绀、休克，甚至发生猝死。
2、体循环的动脉栓塞左心及动脉系统的血栓脱落后，常栓塞于动脉口径较小或与主干呈锐角的分支内。栓子主要来源于左心腔的附壁血栓、也可来自于心瓣膜上的血栓或动脉粥样硬化溃疡处的血栓。动脉栓塞可发生于全身各处，但以脑、肾、脾、下肢等处为常见。栓塞后局部组织是否发生坏死，取决于侧支循环是否建立及缺血的程度。 
  （二）脂肪栓塞                     
    循环血液中出现的脂肪滴阻塞于微循环及小血管内，称为脂肪栓塞。多见于严重创伤，如长骨（含有脂肪髓）骨折、皮下脂肪组织重度挫伤或烧伤时脂肪细胞破裂，脂肪游离出来经破裂的血管入血而引起栓塞。脂肪栓塞的后果，取决于栓塞部位及脂滴的多少。少量脂滴入血，可被吞噬细胞吞噬吸收，不产生严重后果。但若大量（9～20g)、较大的（直径20um以上）脂滴入血流，广泛栓塞于肺小动脉和毛细血管内，使75％以上的肺血液循环受阻，可导致死亡。脂滴还可损伤肺小血管内皮细胞，使血管通透性增高，血浆渗入肺泡腔内引起肺水肿。严重时影响气体交换，导致呼吸困难、窒息和急性右心衰竭死亡。直径小于20um的脂滴可通过肺毛细血管经肺静脉、左心进入体循环到达脑内（或其他器官），出现相应症状，甚至昏迷、死亡。
(三)气体栓塞 
    大量空气迅速进入血液或溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡阻塞血管或心腔，称为气体栓塞。
    气体栓塞大多易在静脉破裂而血管壁不塌陷，同时血管内又系负压的状态下发生。例如头颈部手术、胸壁和肺创伤时，损伤了锁骨下静脉和颈静脉，空气被吸入静脉而引起。空气栓塞还可能在加压输血输液、输卵管通气、人工气腹或人工气胸等意外事故中发生。空气进入静脉到达右心，并积聚其内，形成无数气泡。空气泡具有可压缩性，当心脏收缩时气泡阻塞肺动脉出口，血液不能有效地搏出，心舒张时气泡又复变大阻碍血液回流，遂导致严重的循环障碍而猝死。进入右心的气泡，也可经肺动脉小分支和毛细血管到左心，引起体循环各器官栓塞。此外，肺毛细血管内的气泡可阻断血流引起内皮细胞缺氧性损伤，造成肺内广泛微血栓形成，还可使肺毛细血管通透性增高，引起肺水肿，加重右心负荷，导致严重的呼吸循环障碍。进入血液的气体一般在100ml左右，即可导致心力衰竭。少量气体入血，可溶解在血液内，不致引起严重后果。
    气体栓塞还可见于减压病，即从高压环境急速转到低压环境时，由于气压突然降低，使溶解在血中的气体迅速游离而引起。血中逸出的气体有氧气、二氧化碳和氮气，氧气和二氧化碳能迅速再溶解而被吸收，或经肺呼出，而氮气在低压环境中溶解度甚低，于是形成无数气泡造成广泛栓塞。减压病可发生于飞行员因飞机快速升高而机舱又未密闭时；也可因深海潜水员过快浮上水面时而发生。因此，在上述工作中，应控制减压速度，以防本病的发生。
    （四）羊水栓塞
     羊水栓塞是由于羊水进入母体血液循环所致。它是产科的一种较为少见的严重并发症，常在分娩过程中或产后短时间内突然发生。当羊膜破裂后，尤其又有胎头阻塞产道时，子宫强烈收缩，宫内压增高，羊水可被压入破裂的子宫壁静脉窦内，经血液循环进入肺内血管引起羊水栓塞。少量羊水亦可通过肺毛细血管到左心，引起全身各器官栓塞。患者常突然发生呼吸困难、紫绀、休克等症状，常导致死亡。
    羊水栓塞发病机理较为复杂，一般认为可能是由于羊水的成分作为抗原引起变态反应性休克；或因羊水含有凝血致活酶样物质激活凝血过程，造成母体发生弥散性血管内凝血。
    羊水中含有胎儿脱落的角化上皮、毳毛、胎粪等物质，在尸检标本中，可在母体的肺毛细血管或小动脉内检见，故有助于死后确诊。
（五）其它类型栓塞
    恶性肿瘤细胞栓塞，可造成肿瘤转移；细菌菌落、寄生虫及其虫卵栓塞可引起疾病的播散蔓延。