第三节细菌性痢疾

    细菌性痢疾（bacillary dyxentery）是巾痢疾杆菌引起的一种常见的肠内传染病，多发生于夏秋两季，儿童发病率较高，其次为青壮年。临床表现主要为腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便。
    【病因及发病机理】痢疾杆菌是革兰氏阴性杆菌，分为甲、乙、丙、丁四群。在我国，细菌性痢疾常由乙群福氏菌引起，其次为丁群宋氏菌，再次为丙群鲍氏菌，由甲群志贺氏菌引起者很少。病菌随患者及带菌青的粪便排出体外，污染饮水，食物、食具和手，而后经消化管而传染。苍蝇是重要的传播媒介。
    痢疾杆菌的致病作用，主要是靠细菌对肠粘膜上皮的侵袭力和毒素。痢疾杆菌裂解后能释出强烈的内毒素，除内毒素外，志贺氏菌还能释放外毒素，这些外毒素具有细胞毒性、神经毒性和肠毒性作用。
    痢疾杆菌进入消化管后是否发病，视细菌的数量多少和毒力大小，肠管防御功能和全身抵抗力的强弱而定。在全身抵抗力强的情况下，大多数细菌在经过胃时可被胃酸杀灭，少数未被杀灭进入肠内的细菌，通过肠管的防御功能，如肠内正常菌群的拮抗作用，肠粘膜上皮分泌的特异性抗体（主要为lgA）的排斥作用，使其不能侵袭肠粘膜引起发病。当肠管防御功能及全身抵抗力降低时（如胃酸缺乏、肠内菌群失调、暴饮暴食、营养不良、过度疲劳等），未被杀灭进入肠管的细菌就可以侵入肠粘膜上皮细胞，在其中繁殖，而后再侵入粘膜固有层继续繁殖，释放毒素，引起肠管病变。毒素吸收入血后，可引起全身中毒症状。
    根据上述病因及发病机理，本病的预防主要是：控制传染源，如检出、隔离和治疗患者及带菌者。讲究饮食卫生，防蝇灭蝇，以切断传播途径。提高肠管防御功能和全身抵抗力，如使用活菌疫苗等。
    【类型及病理变化】根据病理变化、临床表现和经过的不同，细菌性痢疾可分为急性、中毒性和慢性三种。
    1、急性细菌性痢疾病变主要发生在乙状结肠和直肠，严重时可累及整个结肠，甚至回肠下段。
    肠管病变开始为急性卡他性炎，肠粘膜。上皮坏死脱落，粘膜和粘膜下层充血、水肿，有中性粒细胞浸润。肠粘膜皱襞肿胀、有散在性点状出血，粘液分泌亢进，肠腔内有血性粘液性渗出物。如病变进一步发展，粘膜表层坏死，有大量纤维素渗出，坏死粘膜组织与渗出的大量纤维素及红、白细胞，共同形成灰白色或灰红色糠皮样的假膜，覆盖于粘膜表面而变为假膜性炎 约在发病后一周，假膜被中性粒细胞崩解释放的蛋白水解酶逐渐溶解脱落，形成大小、形状不一的溃疡。溃疡多浅表，很少超过粘膜层，溃疡周边的粘膜常有明显的炎症反应。
    大多数患者经过及时治疗，炎症消退，溃疡经再生而愈合，不留明显瘢痕，不引起肠狭窄。少数患者转为慢性。
    2、中毒性细菌性痢疾多见于2～7岁的儿童，致病菌常为毒力较低的福氏菌或宋氏菌，其发病机理尚未清楚，可能与某些儿童的特异性体质，或幼儿的中枢神经系统发育未完全，功能不稳定，对痢疾杆菌毒素产生强烈反应有关。
    本型痢疾的病变特点是：起病急，全身中毒症状严重，而肠管病变和症状却轻，肠壁常只发生轻度急性卡他性炎症。有时为滤泡性结肠炎，肠壁淋巴小结增生肿大。患者于发病后几小时或十几小时即出现中毒性休克。其原因主要是由于毒素作用，交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺等分泌增多，引起急性微循环障碍所致。有些患者由于毒素作用，或中毒性休克所致的脑微循环障碍和缺氧而出现脑部病变，主要为大脑和脑干充血和广泛水肿，可引起颅内压升高，甚至脑疝形成。
    3、慢性细菌性痢疾细菌性痢疾的病程超过两个月以上者为慢性，多数是由急性细菌性痢疾转变而来。急性细菌性痢疾转变为慢性的原因，可能与细菌的类型（乙群引起者易变为慢性），胃肠疾病，营养不良，机体抵抗力低，急性细菌性痢疾治疗不当等因素有关。
    慢性细菌性痢疾肠内病变的特点是：肠壁溃疡有的已愈合，有的继续扩大，同时又有新的溃疡形成。溃疡较急性深，多达肌层底部凹凸不平，溃疡边缘粘膜常过度增生而形成息肉。肠壁纤维组织增生，有淋巴细胞和浆细胞浸润。由于病变反复进行，纤维组织大量增生，可使肠壁增厚、变硬，严重者可致肠狭窄。
    大多数患者可治愈。有的可因饮食不当，劳累、受凉或继发肠内感染而出现急性发作。少数转为慢性带菌者，成为本病重要的传染源。
    【病理与临床联系】
    1、肠管症状急性细菌性痢疾常出现腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便等肠管症状。腹痛是由于肠管炎症和细菌毒素刺激，肠蠕动增强和肠肌痉挛所致。因乙状结肠病变较重，所以腹痛主要在左下腹。腹泻是由于肠壁吸收水分减少，浆液渗出及肠蠕动增强的结果。腹泻每日可由数次至数十次，量不多。初期，因肠管病变为急性卡他性炎，肠壁渗出浆液，粘膜分泌大量粘液，故排出粘液稀便。以后，由于假膜脱落形成溃疡，发生小出血，大使转为粘液脓血便。重症患者，由于频繁腹泻及伴发恶心、呕吐，可引起脱水、酸中毒和电解质平衡失调。里急后重（是指患者不断产生便意，但又排不尽并有坠胀感），是由于炎症或毒素刺激，使直肠壁及肛门括约肌痉挛所致。
    中毒性细菌性痢疾时，由于肠管病变轻，故肠管症状也轻，常无明显的腹痛、腹泻及脓血便。
    慢性细菌性痢疾时，由于肠壁慢性炎症改变而引起慢性肠管功能紊乱，患者可出现腹痛、腹胀、慢性腹泻，或腹泻与便秘交替，食欲不振等。在急性发作时，可出现急性症状。
    2、中毒症状急性细菌性痢疾时，可出现一般中毒症状，如恶心、呕吐、发热、全身不适、血中白细胞增多等。中毒性细菌性痢疾患者，除有休克表现外，由于脑部病变还可出现嗜睡、抽搐、昏迷等症状。如有脑疝形成，使呼吸中枢受压可发生呼吸衰竭。