血液科感染特点及新耐药问题卫生部北京医院张秀珍血液科细菌感染特点感染发生率高；病原菌由外源性转向内源性，条件致病菌增多，多重耐药和泛耐药菌多，感染的发生率及严重程度与外周血中性粒细胞数呈负相关，且与中性粒细胞减低的持续时间相关，当外周血中性粒细胞数低于0.5×109/L 时，感染的危险明显增高。因此，对中性粒细胞缺乏患者出现原因不明中等度发热时应予高度重视。 内容革兰阳性球菌耐药动态及新耐药问题革兰阴性杆菌耐药动态及泛耐药问题血液科真菌感染特点MRSA 在全球广泛流行2007 年CHINET 监测网各医院葡萄球菌属MR 菌株检出率甲氧西林耐药和敏感葡萄球菌的耐药率比较% 甲氧西林耐药和敏感的凝固酶阴性葡萄球菌耐药率比较% 粪肠球菌和屎肠球菌耐药率比较% Teicoplanin 替考拉宁，壁霉素与万古霉素抗菌谱基本一致；VanB 基因导致耐万古的肠球菌对替考拉宁敏感但在感染中所占比率很低. 对溶血葡萄球菌和其他凝固酶阴性葡萄球菌已出现0.5% 耐药菌和1.1% 的中介度敏感菌株；万古霉素稳定: 应用了50 年全球出现9株耐药株,在中国未检出万古霉素耐药的金葡菌(VRSA). 对粪肠球菌有0.1% 和对屎肠球菌仅0.5% 的耐药率. 力奈唑胺对MRSA 和MSSA, 对MRCNS 和MSCNS 均未出现耐药和不敏感的菌株对粪肠球菌和屎肠球菌均未检出耐药菌株对链球菌未检出耐药菌株CA-MRSA- 超级病菌（superbug ）蔓延美国致死人数超艾滋病选择美国9个代表性地区在2005 年的MRSA 感染监控数据，严重感染MRSA 5287 人。按此比例推算，美国当年感染人数为9.4 万多人。调查发现所有感染MRSA 病人，988 人死亡，死亡率为10 万分之6.3 ，推算全国则为1.865 万人。如果上述死亡案例全部系MRSA 所致，那么美国国内由这种“超级病菌”造成的死亡人数将超过艾滋病致死人数，后者在2005 年的数据为1.7 万左右。据《美国医学会杂志》　　HA-MRSA 主要感染住院病人，几乎都是通过身体接触传播的，通常感染那些年纪较大、病情较严重、皮肤有伤口（例如褥疮）或有导管通到体内（如导尿管）的人，健康人很少会被感染。CA-MRSA 能够感染健康人拥挤的监狱中颇为流行最近年在美国各地的城镇社区（包括洛杉矶、旧金山、纽约、波士顿、迈阿密等大城市）也出现了多次小规模爆发男同性恋者，在皮肤接触中传染。运动员、军人、小学生、新生儿也是高危人群。据洛杉矶郡卫生部发布的消息，在郡监狱中有近千名犯人被感染，其中有66 人需要住院治疗。在洛杉矶市发现数十名男同性恋者被感染，另有35 名小学生入院治疗。欧洲已检测到类似的病菌07 年11 月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者CA-MRSA 美国CDC 标准, CA-MRSA 感染者不具有医院获得性MRSA 感染者的因素, 常感染身体健康的青壮年美国弗吉尼亚州贝德福德一名17 岁高中生就因感染MRSA 而死亡，21 所学校停课。CA-MRSA 世界分布图中国华山医院研究对CA-MRSA 的研究2003-2006 年1366 株MRSA 研究: PVL( 杀白细胞毒素)阳性5株0.37% SccmecIII 型1 株; IV 型1株; V 型2株未分型1株菌株来源:2 株:皮肤软组织感染;2 株肺部感染; 1 株是尿道感染CA-MRSA 和MRSA 最近流行的CA-MRSA 是于1997 年在纽约首先发现的，它能够产生一种PVL 毒素，感染的后果更为严重。对CA-MRSA 的策略初始诊断依赖临床症状感染的是健康人对人的定植力强,传播广建立PVL 和基因分型技术治疗方案:同HA-MRSA, 首选糖肽类抗生素全球性信息: VISA 与VRSA 万古霉素对金黄色葡萄球菌的MIC 值呈逐年上升趋势SENTRY Program 中的美国MRSA 株(1997-2006)a 有对万古霉素的漂移现象吗新名词解释VRSA ：多有万古治疗史，伴有VRE 感染或定植万古MIC≥16ug/ml ，替考≥32 vanA 基因的MRSA 万古替考临床治疗无效目前美国报告9例，7例在密西根州耐万古霉素机制可能3种原因原因之一细菌壁成分合成增加，细胞壁增厚。在h-VISA 的细胞壁中非酰胺化谷胺酰胺胞壁酸的比例升高和青霉素结合蛋白的表达增多。非酰胺化谷胺酰胺胞壁酸导致游离的D- 丙氨酰-D- 丙氨酸侧链增多，而这些游离的侧链可以捕获万古霉素，将其锚定在细胞壁中，阻碍了万古霉素到达作用靶位细胞壁增厚是VRS 的共同特性，其厚度与葡萄球菌对糖肽类抗生素的敏感性相关。但为低耐。耐万古原因之2：附属基因调节群Ⅱ多态性 （accessory gene group Ⅱpolymorphism ）Sakoulas 等人发现，附属基因调节调节子（accessory gene group, agr ）功能丧失治疗过程中对万古霉素治疗MRSA 过程有效性减弱的一个重要原因，原因之3.vanA 基因由肠球菌向金葡菌的转移早在1992 年英国体外法证明肠球菌的vanA 基因可传递 给金葡菌（MIC ＝32 ）2002-2008 ，美国9名患者分离9株VRSA ，印度1例多数同一患者体内分离到VRE ，证明金葡菌的高耐药性 由耐药基因传递而得。高耐万古霉素（MIC≥32 ）。内容革兰阳性球菌耐药动态及新耐药问题革兰阴性杆菌耐药动态及泛耐药问题血液科真菌感染特点7种抗生素对产ESBL 细菌耐药性2007 年1231 株肠杆菌属细菌耐药率（%）2007 年3988 株铜绿假单胞菌耐药率（%）2007 年12 家医院3157 株不动杆菌属细菌的耐药率（%）2007 年12 家医院1180 株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（%）2007 年12 家医院254 株伯克霍尔德菌属细菌耐药率（%）泛耐菌和多重耐药泛耐菌: 如果该细菌对第3和4代头孢菌素,含酶抑制剂的复方制剂,碳青酶烯类,氟喹诺铜类和氨基塘甙类均耐药,但对多粘菌素敏感为泛耐菌. 多重耐药菌: 对5类药物中的一类或几类耐药为多重耐药菌. 泛耐药菌株（Pan drug Resistant Strains ）细菌：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌对常规药敏试验的药物均耐药哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南强力霉素和SMZ-TMP 采取哪些措施菌株重新鉴定试验其它药物：多粘菌素/粘菌素敏感性试验或协同试验KPC 酶导致的泛耐药细菌美国KPC-1, 1996 年在一株对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌中发现，以后仅在几年时间内，已在美国、特别在美国的东北部各州蔓延，并造成局部地区暴发流行。中国:肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、沙门菌属、弗劳地柠檬酸杆菌和铜绿假单胞菌等。除阴沟肠杆菌可有染色体介导外，其他各类细菌均可为质粒介导，已成为临床治疗难题舒普深独特组方有效针对不动杆菌 舒巴坦对不动杆菌具有独特的杀菌作用针对结合位点：不可逆结合作用于细菌的PBP2 , 而多数青霉素、头孢菌素类作用于PBP1 及PBP3 针对产酶耐药：抑制细菌产生的广谱β内酰胺酶(TEM1 ，TEM2, SHV1) 多数ESBLs 舒普深独特组方有效针对不动杆菌头孢哌酮联合舒巴坦对不动杆菌具有协同和相加抗菌作用头孢哌酮联合舒巴坦对61% 的不动杆菌菌株表现出抗菌协同作用，对39% 的不动杆菌菌株表现出相加作用。ATS 指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染ATS 和IDSA 发布的《成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南》2005 年版指出：“……舒巴坦对不动杆菌属有直接的抗菌活性”“如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药物有舒巴坦……”小结不动杆菌易于在医院内传播，是正成为全球临床医生的巨大挑战被称为阴性杆菌中的MRSA 不动杆菌的感染发生率及耐药率均在逐年上升，特别是对包括碳氢酶烯耐药的泛耐株出现明显上升舒普深独特组方对不动杆菌具有协同抗菌作用，2005 年CNET 耐药监测表明，不动杆菌对舒普深的耐药率明显低于其它抗生素舒普深＋美满霉素治疗不动杆菌感染在中国具有成功经验，明显高于其它治疗方案ATS 指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染血液科侵袭性真菌感染特点侵袭性曲霉患者在血液科最为常见大多数霉菌感染发生在化疗的早期阶段75 ％的真菌感染在患者临死前尚未得到证实血液科恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染尸检检出率及归因死亡率血液肿瘤患者念珠菌感染也不容忽视非白色念珠菌占科血液念珠菌检出率的比重越来越大,且难以早期诊断混合型真菌感染的发病率也逐年上升新近出现的少见真菌尸检检出率也有所上升小结血液科是侵袭性真菌感染的高发区血液科患者是侵袭性曲霉菌感染的易感病人,念珠菌和曲霉菌多种真菌混合感染是血液科的特点氟康唑对白色假丝酵母、热带假丝酵母和近平滑仍保持95% 以上的敏感性，对克柔天然耐药，对光滑念珠菌敏感性下降伏立康唑对克柔和光滑念珠菌有80% 以上的敏感性；对临床常见的黄曲霉、烟曲菌、黑曲霉和构巢曲霉菌的MIC 均居0.032-0.125ug, 体外试验提示抗丝状真菌活性优于其他药物. 小结免疫抑制状态是血液恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的高危因素之一粒细胞缺乏患者极易发生侵袭性曲霉感染化疗、应用大剂量广谱抗生素及念珠菌定植是发生念珠菌血症的高危因素血液恶性肿瘤患者易发生曲霉和念珠菌感染，且发生侵袭性真菌感染的归因病死率高新近出现的少见足放线菌及镰刀菌尸检检出率也有所上升9株黑曲霉的敏感性4株构巢曲霉的敏感性4株构巢曲霉的敏感性4株土曲霉的敏感性4株土曲霉的敏感性63.9 34.7 复方磺胺甲噁唑59 36.9 头孢他啶46.8 37.7 头孢噻肟65.2 22.4 哌拉西林/他唑巴坦44.8 48.6 哌拉西林68.9 28 庆大霉素对头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类、头孢吡肟和阿米卡星的耐药率较低（＜15% ）70.3 23 环丙沙星98.9 0.9 美罗培南98.9 0.9 亚胺培南1.3 98.7 头孢西丁76.4 9 头孢哌酮/舒巴坦79.7 14.3 头孢吡肟39.3 54.5 头孢呋辛79.6 13.7 阿米卡星敏感耐药抗菌药物61.2 29.8 环丙沙星50 50 替卡西林/克拉维酸67.2 32.8 哌拉西林/他唑巴坦59.9 40.1 哌拉西林56.2 39.2 庆大霉素碳青霉烯类的耐药率为28~36% ，亚胺培南比美罗培南略高对所测试抗菌药的耐药率均接近20% 或以上66.6 28.5 美罗培南61.4 35.8 亚胺培南48.4 31.2 氨曲南54.8 22.8 头孢哌酮/舒巴坦63.2 26 头孢吡肟65.2 29.3 头孢他啶45.4 40.3 头孢哌酮73.9 18.7 阿米卡星敏感耐药抗菌药物54.2 32.9 米诺环素37.8 54.4 哌拉西林/他唑巴坦43.5 43.3 氨苄西林/舒巴坦36.4 62.5 庆大霉素头孢哌酮/舒巴坦耐药率低，对所测试抗菌药耐药率均较高两种碳青霉烯类耐药率均＞35% 37.3 60 环丙沙星58.6 39.9 美罗培南63.1 35.3 亚胺培南2.6 97.4 头孢西丁73.9 5.3 头孢哌酮/舒巴坦39.3 55 头孢吡肟39.7 52.4 头孢他啶6.7 62.5 头孢噻肟46.4 51.8 阿米卡星敏感耐药抗菌药物97.4 1.5 米诺环素87.9