诊断怀疑大块PE 的病人，例如休克、低血压，鉴别诊断包括心原性休克、心包填塞及主动脉夹层分离。这种情况最有效的首选方法为超声心动图。在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出明确诊断。由于肺循环大的栓塞引起负荷过重，所以肺灌注显像、螺旋CT 、床旁TEE 常可明确诊断。一般治疗急性大块PE 的病人急性循环衰竭是导致死亡的原因，主要由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。急性PE 的病人急性循环衰竭是由右室缺血及左室舒张功能障碍，最终导致左室衰竭所致。一般治疗许多大块PE 的病人在出现症状后数小时即死亡。因此在PE 及循环衰竭的病人中最初的支持治疗非常重要。多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常的PE 病人血管加压药物可用于低血压的PE 病人监控的氧气治疗对缺氧的PE 病人有益液体支持治疗的作用仍有争议, 应不超过500ml 。溶栓治疗绝对禁忌证活动性内出血近期的自发性颅内出血 溶栓治疗相对禁忌证大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史2 月内缺血性中风10 天内胃肠道出血15 天内严重外伤1 月内神经外科或眼科手术控制不好的重度高血压近期心肺复苏血小板<100,000/mm3 ，PT<50% 怀孕细菌性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变溶栓治疗如果没有绝对禁忌证，所有大块PE 的病人都应接受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据的病人，如果没有禁忌证可以进行溶栓治疗既不是大块又不是亚大PE 病人不应接受溶栓治疗，除非他们存在既往的心肺疾病所致的血流动力学异常。溶栓治疗溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14 天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在PTE 确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。溶栓治疗美国食品药物管理局批准的溶栓方案：链激酶负荷量25 万IU/30min ，继10 万IU/h 维持24 小时静脉滴注；(1977 年) 尿激酶负荷量4400U/kg/10min ，继4400U/kg/h 维持24 小时静脉滴注；(1978 年) rt-PA 100mg/2h ，持续静脉滴注。(1990 年) 　　溶栓治疗国内常用的溶栓方案为UK 2 万IU/kg 2 小时静脉滴注；rt-PA 50-100mg 2 小时静脉滴注溶栓治疗三种溶栓剂显示出相同的有效性及安全性rt-PA2 小时输注比UK 和SK12-24 小时输注能迅速地使血凝块溶解，因而可更快地改善血流动力学不稳定状态。rt-PA 负荷量冲击并不比2 小时输注方案更安全、有效抗凝治疗抗凝治疗为PE 和DVT 的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。应用肝素／低分子肝素前应测定基础APTT 、PT 及血常规( 含血小板计数，血红蛋白) ；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，末予控制的严重高血压等。抗凝治疗在准备长期抗凝治疗之前，PE 的正确诊断是必要的。对于那些临床中度、高度怀疑PE 的病人，在等待明确诊断时，应使用肝素。起始单独应用口服抗凝剂无效或更危险。因此，急性PE 应首先应用肝素（VFH 或LMWH ）。抗凝治疗近期两个大规模、随机、对照试验比较了肝素和LMWH 在非大块PE 的应用。两组间VTE 复发率、出血和死亡率无差异。LMWH 可缩短住院日及提高病人的生活质量。妊娠时可使用肝素。它不通过胎盘，对胎儿无危险。妊娠时常发生肝素抵抗，此时应加大肝素剂量。抗凝治疗长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。通常大多数病人在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量每天华法林2 ～3mg ，剂量应根据INR 调整。必须合并应用肝素4-5 天至INR 达治疗水平至少2 天。抗凝治疗初发PE ，如果有可逆危险因子应至少抗凝3 个月，特发性VTE 至少抗凝6 个月。在复发性VTE 或危险因子（例如肿瘤）持续存在的病人应长期应用口服抗凝剂。外科取栓外科取栓的适应症包括三种：急性大块PE 有溶栓禁忌症对溶栓和内科治疗反应差。经静脉导管碎解和抽吸血栓用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PE 并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。静脉滤网适应证对不能抗凝的PE 或DVT 病人预防PE 形成; 尽管经过充分抗凝治疗仍发生PE 或VTE 复发; 肺动脉血栓去除去术后。 * * * 急性左心衰竭主要讲下面四个问题，重点是临床表现、及治疗，希望同学们能掌握。* 1 、见于急性广泛性心肌梗死、急性迷漫性心肌炎；2 、见于急性左心室前负荷过重及容量负荷过重如急性二尖瓣或主动脉瓣返流等；后负荷过重见于高血压危象、恶性高血压等；3 、诱因：心律失常，感染、负荷增加输液过多过快等* 肺毛压>30mmHg * * 主要讲急性肺水肿的表现心性呼吸困难的特点是：动重静轻，卧重坐轻，突发极度呼吸困难，吸气呼气均困难，重者出现三凹征，频率30-40 次/min 咳粉红色泡沫痰极度烦躁、大汗淋漓、紫绀皮肤湿冷等* 提问同学端坐位在诊断学上称麽体位--- 强迫体位，下肢下垂，减少静脉回流。两肺以湿罗音为主，伴有哮鸣音时称心原性哮喘。心率增快、S3 奔马律、P2 亢进、分裂* * 重复所讲的内容* * 流行病学PE 是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发生率超过10 万例，每年在英格兰和威尔士的住院病人中有6.5 万例，而在意大利每年新发生的病例至少为6 万例。实际上，在尸检中PE 的发生率（住院病人中约１２～１５％）３０年来并无变化。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命，所以PE 可能成为一个更常见的临床问题。流行病学PE 的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。未经治疗的PE 死亡率大约为30 ％，但经过抗凝治疗后，死亡率可降低至２～８％。从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。流行病学为临床目的，将PE 分为两大类：大片状PE: 有休克和／或低血压（收缩压＜90mmHg 或血压下降≥40mmHg 持续15 分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所致）。若不属于上述情况则诊断非大片状PE 。易患因素原发性抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白高半胱氨酸血症抗心肌碱脂抗体纤溶酶原激活抑制剂过量蛋白C 缺乏前凝血酶20210A 突变纤溶酶原缺乏V Leiden 因子（APC-R ）蛋白S 缺乏异常纤溶酶原血症 Ⅻ因子缺乏易患因素血栓的先天性易患因素是罕见的。对小于40 岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作DVT 或PE 及有阳性家族史的患者应认真考虑其发病可能性。已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白Ｃ不敏感（在90 ％的病例中是由于Ｖ因子点突变所致的）、因子II20210A 突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶III （ATIII ）、蛋白C 和蛋白S 的缺乏易患因素继发性创伤/ 骨折卒中高龄中心静脉导管吸烟妊娠/ 产后期慢性静脉机能不全克隆氏病肾病综合症粘滞性过高血小板异常外科手术恶性肿瘤± 化疗肥胖心力衰竭长途旅行口服避孕药假体表面易患因素DVT 和PE 的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病往往是VTE 的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）是30% ～60% ，在急性心肌梗死患者中是5% ～35% ，在充血性心力衰竭的患者中超过12% 。易患因素关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致VTE 。在实施疝修补术的患者中DVT 的发生率大约为5% ，腹部大手术为15%-30% ，髋骨骨折的患者中为50%-75% ，脊髓损伤的患者中为50%-100% 。单独的瓣膜置换术后罕见PE ；但DVT 在冠状动脉旁路移植术后并不少见( 发生率3%-9% ）。大约1/4 的术后PE 发生于出院之后；这一比例在那些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。易患因素在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生VTE 的危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其中75% 的DVT 发生于分娩前，66% 的PE 发生于分娩后。虽然口服避孕药可以使DVT 的危险性增加3 倍，但年轻妇女的基础发病率非常低( 约每年0.3/10,000) 。易患因素近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治疗也使DVT 的危险性增加三倍。但基线危险性仍是低的( 每年约为15/10,000) 。大部分专家赞同除非近期发生静脉血栓性疾病( 一年之内) ，否则DVT 史并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是冠状动脉疾病的高危妇女。最近护士研究(Nurses study) 提示吸烟是PE 的独立危险因素。易患因素VTE 与癌症之间的关系已被充分证明。近期的研究表明，10% 所谓特发性PE 患者随后发生恶性肿瘤。查找PE 患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史和体格检查、以及胸部X 线片、血常规、基础实验室检查等常规检查。更多的检查对诊断无助。易患因素因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸检研究只在50%-70% 的病例中找到血栓栓子的起源。另外，还有血栓的脱落和游走，不再能确定血栓的起源点。可以探查到血栓来源的患者中，70%-90% 的人在下腔静脉血流区域。近来的尸检研究显示了来源于盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的血栓栓子数量增加。易患因素约10%-20% 的病例，其栓子来源于上腔静脉区域的血栓。最近有创检查和治疗操作( 如静脉留置管，静脉内化疗) 使上肢静脉血栓也变得更为常见。在该病的总发病率中心源性PE 仅占小部分。　易患因素一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与PE 发生率和严重程度之间的关系。如果DVT 局限于腓静脉，PE 的发生率为46% 。如果股部受累，则上升为67% 。如果累及盆腔静脉，则上升为77% 。严重的PE 的大部分栓子来自于近端静脉的血栓。然而，在栓塞前这样的血栓多起源于腓静脉并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉自然病程与预后未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病( 致命或不致命) 有很高的复发危险抗凝治疗可以减少PE 患者75% 的死亡率大块PE 发生之前一周，常有许多小的PE 形成。这些小的PE 往往被忽略。经过治疗的，非大块性VTE 的预后主要依赖于是否有共存的疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病症状PE 是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。怀疑PE 的病例中，90% 是根据临床