25-49 岁男性健康计划检查表胆固醇饮食和锻炼快速BG 肥胖筛查饮酒问题性行为吸烟MHR 加强十一、采用团队合作形式(team work) 门诊工作团队社区工作团队（出诊）医疗- 社会团队医疗- 康复团队…社区网络本身：全科医师、医师助理、社区- 家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师/ 技师、心理/ 精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者…国外社区卫生服务人力包括: 团队合作的具体方式包括：a. 全科医疗机构内部的团队合作b. 与其他专科合作（会诊、转诊）c. 与社区内其他医疗和非医疗资源合作．全科医疗机构内部的团队合作全科医生应有专科特长：（如普外科、儿科、妇产科、行为治疗、营养等）全科医疗团队组合全科医生1 ～3 名，适当配备必要的协同人员（如妇保、医技药剂、临床心理、康复、社工）强化协作意识： 全科医疗组的医生作适当分工，遇问题互相会诊咨询，互相替补，共同协作全科医疗外部团队的合作卫生系统内的合作：会诊、转诊是卫生系统内最基本的合作方式全科医疗能解决90 ％健康问题必要时转诊、会诊。转诊率2.5 ％左右，会诊率一般高于转诊率 双向转诊—— 把照顾病人的特定责任暂时转给合适的专科医生，问题解决后，将病人连同回诊资料一起转回，以便指导继续治疗或康复全科医生不能把照顾病人的责任全部转给其他医生，即使病人在外地手术也应保持密切联系卫生系统外的合作卫生工作是全社会的工作政府（积极领导）群众（承担自己的社会责任和义务）各行业单位（有责任讲卫生，提高人民健康）应开发领导支持，群众参与，共同做好卫生保健（主动将环境污染之类的社区卫生情况向政府汇报）生物心理社会健康疾病康复生死全科医疗“四维”服务模式个体化综合性持续性协调性可及性优质、高效( 果/ 率) 的基层卫生服务全科医学与其他学科关系全科医疗与专科医疗的区别专科医疗与全科医疗在哲学上的区别专科医疗全科医疗模式“科学”模式“照顾”模式价值科学性科学性+ 艺术性+ 公益性证据科研结果科研结果+ 顾客体验方法还原分析整体综合( 还原基础上) 全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别特性全科医疗专科医疗服务人口较少而稳定(1:2500) 大而流动性强(1:5 万－50 万) 照顾范围宽( 生物心理社会) 窄( 系统/ 器官/ 细胞) 疾患类型常见问题疑难或罕见问题( 未分化者多见) ( 多为已分化) 技术基本技术, 不昂贵高新技术, 昂贵特性全科医疗专科医疗方法综合分科责任持续性, 生前死后间断性服务内容防治保康教一体化医疗为主态度健康为中心疾病为中心病人为中心, 医生为中心, 病人主动参与病人被动服从各司其职：大医院处理危重疑难问题和进行科学研究，全科处理一般问题和慢性病互补互利：双向转诊服务，医疗保健更合理，更人性化“接力棒”服务：家庭、社区和医院的一条龙服务系统全科医疗与专科医疗的联系社会医学是研究社会因素与健康和疾病相互联系及其规律的一门学科全科医学与社会医学全科医学吸收社会医学的研究成果，以生物－心理－社会医学模式和新健康观作为理论基础全科医学应用社会医学的有关方法研究社区卫生服务问题全科医学与社会科学的联系全科医学使社会医学的理论、方法与全科医师的日常服务相结合，扩大了社会医学的应用范围全科医学使社会医学的大卫生观得以实现 全科医学与社区医学社区医学是由流行病学，统计学，社会医学、预防医学和社区卫生相结合而形成的一门以社区人群健康为研究和服务对象的医学学科社区医学的特征以人群为对象以维护和促进人群健康为目的运用流行病学，卫生统计学、预防医学的理论和方法以预防为主以公共卫生人员为核心全科医学与社区医学的联系全科医学与社区医学在群体目标上完全一致全科医师是社区医学任务的主要执行者执行社区医学任务过程中所获得的资料、资源和组织系统等为全科医学在社区中的实施奠定了坚实的基础 全科医学与替代医学替代医学：非主流的医疗方式。美国对其定义为在医学院校中非普遍教育的和在医院中非常规应用的医疗手段全科医学与替代医学的联系美国约40 ％的人用过替代医疗替代医学在某些慢性病中具有现代主流医学所不具有的优势替代医学简便、易行全科医师要利用一切可用的手段为患者服务二、人格化照顾（Personalized Care ）以人为中心，非以病为中心的照顾重视患者社会心理状态良好的医患关系人格化照顾例子：高血压病的个体化处理耐心解释具体指导多次提醒三、综合性照顾（Comprehensive Care ）综合性照顾是全科医疗的全方位或立体性的表现，是全科医疗的一个重要原则服务对象: 不受年龄、性别和疾病类型的限制服务内容: 医防保康教计六位一体服务范围: 涵盖个人、家庭、社区服务手段: 利用现代医学、传统医学和替代医学的一切方式和工具服务层面：生物、心理、社会综合性照顾含义社会心理生物医疗预防健康促进人个庭家社区综合性照顾模型四、连续性服务(continuity of care) 从生到死：生命周期健康- 疾病- 康复：疾病周期（三级预防）持续责任：任何时间、地点基因母亲营养及胎儿的发育情况基因营养发育肥胖肥胖、少锻炼、饮酒、吸烟、不合理营养环境、行为和生理性的危险因素胚胎期婴儿及儿童期青少年期成年期累积的危险度NCD 的预防策略－生命全程的方法建立家庭保健合同: 固定医患关系建立预约就诊制度: 保证下次会面建立慢性病的随访制度: 不失控建立急诊24h 的电话值班制度建立完整的居民健康档案: 家系图，慢性问题目录，SOAP 式病程记录，会转诊记录，周期性健康检查预防记录实现途径五、协调性服务（Corrdinated care ）针对每一个患者的需求而进行调整，组合保健服务的过程全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽: - 家庭资源- 社区资源- 各种医疗资源一人适于服药（简单处理）另一人需增加精神治疗（请求会诊）第三人有手术适应征（建议转诊）协调性服务例子：三个消化性溃疡病人卫生服务的可及性是指获得所需服务的能力六、可及性服务（accessible care ）全科医疗能满足社区居民80 ％以上的健康需求，是结束社区居民盲目就医的最佳途径全科医疗的可及性地理上：接近使用上：方便关系上：亲切结果上：有效价格上：便宜（可接受）七、以家庭为单位（Family as a vital unit of care ）家庭结构与功能家庭成员的健康家庭生活周期中的健康问题管理顺延性家庭服务规划性家庭服务以家庭为单位的照顾类型全科医师，病人，家庭的三角关系全科医师家庭病人全科医师家庭诊治工作的步骤稍微涉及家庭提供医疗信息和咨询感情上支持诊断与干预家庭治疗八、以社区为基础的照顾（Community －based care ）社区的定义：由人群组成，具有共同地理环境、共同文化背景与生活方式、共同的利益与需求的区域共同体全科医疗立足于社区，关心社区中的求医者，未求医者和健康人全科医疗提供以特定人群为范围的服务，才能合理利用卫生资源，满足社区全体居民追求健康的需要COPC(community-oriented primary care) 将全科医疗中的个体和群体照顾紧密结合，为实现全科医疗的群体目标提供了理想的参考模式COPC 特征提供社区中个人与家庭基层医疗保健照顾，特别强调持续性评估健康需求，计划与提供服务以及评估其效果时应该以整个社区为重点来进行COPC 步骤定义特定人群找出所定义人群中所存在的健康问题按照健康需求的优先次序决定解决问题的方案，实施干预计划监控计划完成以及效益评估九、以生物－心理－社会医学模式为诊疗模式（bio-psycho-social medical model) ——1977 年美国医生GL.Engle 首先提出：健康至少应包括躯体方面、精神方面和社会方面的健康生物－心理－社会医学模式是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用，以及系统内部的调控能力决定健康状况各种家庭功能评价表心理健康评价表危险因素评价表（尚在发展中）……“三维健康测量工具”的研究：COOP-WONCA 量表实现工具实施方式（BATHE) Background Affect Trouble Handling Empathy 三维诊断的例子：一男死于肺癌，病因是吸烟过多吸烟过多由于神经质神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁夫妻不和原因是三代同住一室（夫妻对老人、孩子态度不同而争吵）三代同室是因为住房拥挤生物学诊断是“肺癌” 心理学诊断是“神经质” 社会学诊断是“住房拥挤”十、以预防为导向的照顾(prevention-oriented care) 全科对人－家－社健康负有整体和全程责任兼顾个体与群体，必然采取预防为导向的服务模式全科医生与社区居民接触最频繁，最有条件提供一、二、三级预防服务预防服务类型社区预防：公共卫生人员为主临床预防：以全科人员为主一级预防：健康教育和咨询二级预防：疾病在人群中的筛查，疾病的早期诊断与治疗三级预防：防止并发症与康复训练实现途径疾病预防计划周期性健康检查表根据家庭基本情况，生活周期等制定周期性健康维护计划建立针对人群的预防医学档案全科医学/ 家庭医学(General/Family Medicine) 基本概念本章基本内容全科医学，全科医疗，全科医生的定义全科医学的基本原则与特点全科医学与相关学科的关系全科医学科的历史1969 年全科医学被批准为美国第二十个医学专业—里程碑1971 年美国家庭医师学会成立（AAFP ）—专业实体我国全科医学发展80 年代后期传入我国1993 年11 月中华医学全科分会成立全科医学系走进大学全科医学、全科医疗和全科医生全科医学定义面向个人、家庭及社区，整合临床医学、预防医学、康复医学、以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床医学专业学科全科医学的性质全科医学是一门临床学科基本观念：整体医学观独特的方法论：系统论十一个基本原则具体的服务方法或手段独特的服务内容全科医学的性质全科医学是一个广度上的综合医学专科知识范围广，综合各临床医学专业知识在一定深度上朝横向发展其他临床医学学科全科医学与其他医学专科的关系内科外科妇科儿科全科医学的新观念、新知识、新技术全科医学（广度上的专科）来自其他学科的知识和技术（深度上的专科）全科医学的性质全科医学是一门以家庭为保健单位的医学学科全科医学的核心内容是：以家庭为单位的初级保健服务全科医学的性质全科医学是一门注重艺术胜于技术的医学学科全科医学是一门专门研究病人、理解病人、服务于病人、着重于满足病人需要的学科。因而被认为是最具人性化的医学学科