高血压的治疗—从治疗指南到临床实践高血压的流行病学情况高血压的定义、分类和危险分层高血压的治疗原则特殊人群高血压的治疗原则顽固性高血压的处理高血压危象高血压的健康教育2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%, 全国有高血压患者约1.6亿高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低，我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的我国高血压人群抽样调查时间调查人数诊断标准患病粗率1958-1959 50万各地不一致5.1% 1979-1980 400多万收缩压≥141 mmHg 及/或舒张压≥91 mmHg 7.73% 1991 90多万收缩压≥140 mmHg 及/或舒张压≥90 mmHg 13.58% （收缩压≥141 mmHg 及/或舒张压≥91 mmHg）11.88% 从1980年到1991年的10年间，我国人群高血压患病率上升了4.15个百分点，绝对值增长了54% 2002年全国居民营养与健康状况调查(27万人) 高血压我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。与1991年比较，患病率上升31% 糖尿病我国18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。大城市20岁以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%，增加39% 2002年全国居民营养与健康状况调查(27万人) 血脂异常我国成人血脂异常患病率为18.6%，估计全国血脂异常现患人数1.6亿，其中高胆固醇血症2.9%，高甘油三酯血症11.9%，低高密度脂蛋白血症7.4% 超重、肥胖我国成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计全国超重人数2.0亿，肥胖人数6000多万。儿童肥胖率已达8%，应予以重视。与1992年比较，成人超重率上升39%，肥胖率上升97% 人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率高血压发病的危险因素体重超重和肥胖或腹型肥胖体重指数≥24为超重，≥28为肥胖，BMI≥24kg/m2 者患高血压的危险是体重正常者的3～4倍，基线体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。有关腹型肥胖的标准：中国人腰围男性≥85 cm、女性≥80 cm 高血压发病的危险因素饮酒按每周至少饮酒一次为饮酒计算，男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。膳食高钠盐膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，人群平均每人每天摄入食盐增加2 g，则收缩压和舒张压分别升高2.0 mmHg 及1.2 mmHg。高血压的流行病学情况高血压的定义、分类和危险分层高血压的治疗原则特殊人群高血压的治疗原则顽固性高血压的处理高血压危象高血压的健康教育高血压的定义 在未服用抗高血压药情况下，成年人（年龄大于18 岁）收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 为高血压。临床上执行此标准应注意以下5 点不同日反复测量标准的水银柱式血压计为最基本、最可靠的测量工具静坐休息5 分钟，30 分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料，测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平。测量舒张压时以柯氏第五相音为准。应相隔2 分钟重测，取2 次读数的平均值。若舒张压读数相差>5mmHg ，则相隔2 分钟后再次测量，然后取3 次读数的平均值门诊偶测血压仍被视为最基本的指标既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即使血压正常亦应诊断高血压高血压诊断分类的新信息及新概念进入90 年代后随着美国高血压指南JNC5 、JNC6 和新近的JNC7 的发表及WHO/ISH 指南的公布，高血压的诊断标准趋向于前移。美国的流行病学研究资料显示，对于40~70 岁的个体，血压从115/75mmHg 至185/115mmHg 的范围，收缩压每增加10mmHg，CVD 的危险增加一倍。JNC7 中指出，基于Framingham 的流行病学资料，55 岁以上正常人，在未来的生命过程中将有90% 的可能发展为高血压。我国高血压的诊断分类2003 年美国高血压指南及欧洲高血压指南的相继出台，提出了适应他们自己国情的高血压诊断及分类标准。2005年根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展，并参考借鉴了国外最新研究成果和《2003年WHO/ISH 高血压处理指南》,修订了《中国高血压防治指南》，该指南基本保留了1999年中国高血压指南的血压分类,删除“临界”高血压亚组。欧洲高血压的诊断分类特点2003 年由ESC/ESH 首次推出高血压指南，基本保留了1999 年WHO/ISH 指南的原貌，包括血压水平及心血管的危险度分层。将1 级高血压和收缩期高血压中的临界血压删掉了，从而使高血压分类相对简单。美国高血压指南的血压分类及诊断美国2003 年推出的高血压指南（JNC7 ）在血压分类上更趋于简单，正常血压定义为<120/80 mmHg ，无正常高值血压的界限，将血压120 ~ 139/80~89mmHg 定义为高血压前期（prehypertension ），原有的1 级、2 级、3 级高血压中的2 、3 级血压合并为2 级高血压，去掉了3 级血压水平。高血压的危险度分层为了便于危险分层，WHO/ISH 指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象10年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响。影响预后的因素美国高血压危险度分层1997 年美国JNC6 公布，根据高血压水平及危险因素及器官损害程度进行高血压危险分层并提出了相应的干预方式。+TOD/CCD 指靶器官病/ 临床心血管病++ 对伴有多项危险因素者，应考虑一开始就以药物加生活方式改善治疗2003 年JNC7 中美国的指南中又将危险分层抹去，仅根据血压水平去强化治疗，按照适应征及强适应征的不同选用不同的药物。欧洲高血压的危险度分层欧洲既往一直沿用WHO/ISH 的标准，2003 年首次写出欧洲的高血压指南，在指南中，强调启动高血压的治疗条件，从总的心血管危险水平程度来决定是否治疗干预。TOD ：靶器官损害ACC ：有关的临床情况 TOD ：靶器官损害ACC ：有关的临床情况（包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病） 因此，有没有危险分层是美国JNC7 与美国JNC6 、欧洲高血压指南及WHO/ISH 指南、中国高血压指南的重要不同。美国过的强调控制血压的意义，欧洲更多的考虑到危险因素及疾病对心血管终点事件的影响。中国有近1 亿6 千万高血压患者，有危险分层似乎更合理一些。高血压的流行病学情况高血压的定义、分类和危险分层高血压的治疗原则特殊人群高血压的治疗原则顽固性高血压的处理高血压危象高血压的健康教育高血压治疗中的目标及策略如何及何时启动高血压的治疗所有高血压及正常血压高值者均应进行生活方式的调整。根据患者的血压水平和心血管总危险因素水平决定何时开始药物治疗。高血压的药物治疗是根据血压水平还是根据心血管危险度的不同来启动高血压的治疗是美国高血压防治及欧洲高血压防治策略的重要不同。美国高血压指南的治疗更趋于主动、积极JNC7 强调：血压水平一旦增高（超过140/90mmHg 或130/80mmHg ）就需降压治疗。普通高血压人群，当血压≥140/90mmHg ，则可单药治疗或联合用药。对高血压高危人群（糖尿病或肾病）≥130/80 mmHg 以上就需用药治疗。当血压≥160/100mmHg 就需要两种以上的药物治疗。JNC7 与JNC6 相比药物治疗前移。欧洲高血压指南的治疗趋于危险分层后根据危险的层度及血压的水平再开始降压治疗我国高血压指南与WHO/ISH 的高血压指南相似，以危险分层为基础，再根据血压水平启动治疗时间血压控制的目标值　普通高血压患者血压降至<140/90 mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至<130/80 mmHg，老年人收缩压降至＜150 mmHg，如能耐受，还可进一步降低。 高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要抗高血压治疗的绝对效益　　　高血压的非药物治疗任何治疗方案都应以非药物疗法为基础控制体重：体重指数（kg/m2 ）应控制在24 以下。合理膳食：限制钠盐摄入（依WHO 建议每日不超过6 克）、减少膳食脂肪、严格限制饮酒、多吃蔬菜水果等富含维生素与纤维素类食物、摄入足量蛋白质和钾、钙、镁。高血压的非药物治疗适量运动：合理的体育锻炼可以使血压有某种程度的下降。运动时最大心率达到180 （或170 ）减去年龄。运动频度一般要求每周3~5 次，每次持续20~60 分钟即可。保持健康心态：宽松、平和、乐观。戒烟、限酒：不吸烟; 不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。高血压的药物治疗自最小有效剂量开始，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。强烈推荐使用每日一次，24 小时有效的长效制剂，其标志之一是降压谷峰比值>50%，此类药物还可增加治疗的依从性。单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗高血压的药物治疗判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间高血压是一种终身性疾病，应坚持终身治疗临床常用的降压药物临床上常用降压药物主要有六大类，降压药物的疗效和不良反应情况个体间差异很大利尿剂β- 受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂α- 受体阻滞剂临床常用的降压药物利尿剂：作用机制利尿剂的基本作用为排钠利尿，减少细胞外液容量与心排血量，从而降低血压。服药后由于血容量下降，患者的肾血流量与肾小球滤过率降低，所以肾素活性相应增高。如果患者肾素活性本来就高，则利尿剂可能加重病情，而低肾素活性的高血压患者应用则疗效较好。临床常用的降压药物利尿剂：临床试验SHEP 试验（Systolic Hypertension in the Elderly Program）经过5年观察，发现氯噻酮治疗组卒中相对危险减少36%。各种原因的死亡减少36%，主要心血管事件下降32%。Network Meta analysis 荟萃了ALLHAT 与ANBP2 在内的42项临床研究，发现多种终点事件，包括冠心病、心力衰竭、心血管死亡率和心血管总死亡率等，噻嗪类利尿剂显著优于安慰剂，而且其他一线降压药物对上述任何一项终点的效果都不比噻嗪类利尿剂更好。临床常用的降压药物利尿剂：临床应用常用做高血压的基础治疗。主要用于轻、中度高血压、盐敏感性高血压、老年人单纯收缩高血压，以及高血压合并心力衰竭的患者（IIA 类）。利尿剂的剂量宜小，其降压效果与副作用与剂量呈明显依赖关系（IIA 类）。这类药物可以影响电解质代谢，应注意。噻嗪类药物还可以干扰糖、脂和尿酸代谢，故应慎用于糖尿病和血脂代谢失调者，禁用于痛风患者。噻嗪