3 、科室可以指定兼职秘书或副主任，负责科室内各种文件的保管、登记记录、会议记录，也可负责排班、对外事务的联系；4 、实行科室事务每人一职制。也就是人人参加科室管理，把各种琐事分配给大家管理，有助于树立大家的责任心，增加凝聚力，发挥团队精神。由科主任或副主任牵头，副高以上人员、病房主治医师、护士长参加组成。各临床、医技科室均需成立自己的医疗质量控制小组。负责科室员工的质量教育落实医院各项规章制度及医院质控目标制定并完成本科室医疗质量安全工作方案、安全管理重点、持续改进方案、病历质量管理制度等检查本科室的医疗质量工作、整改措施等反馈其他科室存在的质量问题参与医院组织的医疗质量监控检查工作年度、月工作计划、总结科室质量安全控制方案科室质量安全管理重点，措施科室质量安全管理与持续改进的措施制度病历质量管理制度继续教育计划方案质量管理记录本（包括医疗安全分析）三级查房记录疑难危重病历讨论术前讨论记录死亡讨论记录业务学习、三基培训与考核记录（含试卷、成绩）医生交接班本★医疗质量是医院生存和发展的根本★医疗质量是病人选择医院的第一要素★医疗质量的提高需要全员的参与★建立并实施医疗质量监控体系★没有医疗安全就没有医疗质量★医疗质量需要持续改进★病人满意是医疗质量的最高标准谢谢大家！IQIP 体系1985 年开始在美国的马里兰医院协会使用以来，一直作为美国的医院质量管理的指标体系。IQIP 体系采用科学的检测方法及国际广泛应用的指标来评价医疗机构医疗服务的效率，医疗机构可将其作为自身质量评价与改进的工具，同时又可以与国际上其它医疗机构进行横向对比。世界上已经有超过2000 个医疗机构使用IQIP 体系，如北美、亚州及欧洲国家。IQIP 体系通过在医疗机构的广泛使用，已被世界上认可。IQIP 体系可以作为世界性的质量管理工具，用于评定临床医疗效率。当今世界对医院质量监控的重点已从原来的重“结构”转到重“结果”，而IQIP 体系正是目前世界上应用最广泛的一个医疗“结果”性监控指标系统。IQIP 体系共有25 类285 项经过科学验证的有效指标，不同医疗机构的使用者可根据自己的需要选用指标，并将其作为自身质量评价与改进的工具。使用者还可以通过互联网实现经验、资料共享，将自身的质量监控结果与国际上其他同类医疗机构进行横向对比。国际医疗质量指标体系（IQIP ）的主要特点：1 、注重医疗服务结果和患者利益IQIP 的指标大致可以分为三类：第一类是直接反映医疗结果和患者安全的指标，如住院死亡率、新生儿住院死亡率、围手术期死亡率、手术部位感染率、重症监护室使用医疗器械相关的医院感染发生率、因相同或相关疾病非计划再入院率、压疮发生率、患者在医院内的跌倒发生率及其伤害程度分级等指标。第二类是经研究证实与医疗结果高度相关的指标，如外科手术前预防性使用抗菌药物的时间、重症监护室医疗器械使用天数、非计划重返重症监护室发生率、非计划重返手术室发生率等指标。第三类是侧重反映患者利益的指标，如重症监护室中镇静、镇痛药物使用率、患者身体约束使用率、已挂号患者取消当日门诊诊疗安排发生率、剖宫产率等指标。 2 、关注“负性事件”的影响 　负性事件（adverse events ）的定义。负性事件是指由于医疗服务所造成的非故意损伤或并发症，导致病人失能、死亡、或住院时间延长。负性事件的构成要件是：（1 ）非故意的损伤或并发症；（2 ）导致患者失能、死亡、重复诊疗或/ 和住院时间延长；（3 ）由于医疗服务管理的原因所致，并非患者本身疾病所致。鉴于负性事件的发生与医疗服务管理密切相关，目前非常重视负性事件的分析研究。 3 、强调指标的“可比性”　　医疗质量评价的主要目的是帮助医疗机构准确了解自己医疗质量的现状、变化趋势、与医疗质量领先者之间的差距，进而发现医疗质量存在的问题、发生问题的原因和需要改进的领域。4 、指标的选择标准较为严谨。1 、对诊断不明病人加强监控，提高三日确诊率；2 、疑难病例讨论的管理；3 、认真落实三级查房制度；4 、及时掌握危急重症病人信息，提高应急抢救能力；5 、加强对医技科室的管理；6 、加强医疗费用控制。建立医疗质量监控组织体系建立医疗质量监控评价、改进体系完善各项规章制度制定医疗质量控制指标、考核方案、考核标准实施医疗质量定期通报制度医疗质量控制体系需要解决质量控制的标准、机构和措施三个方面：（一）标准与目标标准与目标的设定就是控制什么，通常有以下几种形式1 、诊疗规范、技术常规、管理制度（监督评价标准及依据）或医院制定的年度质控方案；2 、重点环节的质控（如麻醉、院感、药品等）, 包括科室重点质控措施；3 、单病种质量控制（疗效、住院日、费用为监测指标）（二）目标就是质量管理应达到的目标1 、中长期发展规划中的一项内容2 、业务建设规划的一项内容3 、每年的质量管理方案、实施措施、计划、目标等（三）系统与机构系统与机构的设定就是由谁来控制。质量管理组织可采用常设机构与非常设机构相结合，专（兼）职（二级以上医院应有专职人员）人员相结合，并做到职责明确、运转协调，以保证实现所有质量控制活动的需要。（四）过程与措施过程与措施就是如何控制。质量控制活动的过程包括目标、监督、检查、评价、反馈、奖惩、改进等环节与步骤。质量控制过程即防止和纠正缺陷的过程，质量管理正是通过控制活动的循环往复实现质量的保证和提高。医疗质量的全过程控制和动态管理应注意基础质量、环节质量和终末质量的综合控制。1 ．基础质量的前馈控制以人为单元，以素质教育、业务学习、“三基”、“三严”培训考核、为重点。　2 ．环节质量的实时控制以病例为单元，以诊疗规范、技术常规、医疗质量标准核心制度的执行为重点。3 ．终末质量的反馈控制以病种或科室为单元，以质量控制指标的统计分析及质量缺陷整改为重点。构建院、科两级医疗质量监控体系医疗质量管理委员会医院质控科（质控办或质控中心）医院独立的专职管理部门业务院长直接领导人员专职独立的办公地点必备的办公设施科室质控小组医疗质量宏观管理的基本思路是建立和完善医疗机构内部质量控制体系。医疗质量控制的重点措施主要有：（一）建立医疗机构内部质控机构和质控网络设立与医务管理机构并行的质控机构，配备专职人员并赋予必要的管理职权；在此基础上组建和完善院科两级医疗质量控制网络。主要负责全院的医疗质量管理（含护理）监督对全院各科室医疗质量进行监督考核对全院各科室医疗质量进行考核评价对全院各科室医疗质量进行评价培训对全院医务人员尤其是各科室质控人员进行培训构建院、科两级质控体系制定全院医疗质量监控考核方案协助、督促科室质控小组开展质量控制活动对各科室质控小组进行考核、评价开展日常的医疗质量监控工作运行病历、制度落实、人员在岗分析、反馈、改进检查中发现的问题组织开展医疗质量相关知识教育建立医疗质量信息系统探索适合本院的医疗质量管理体系（二）建立医疗质量考评制度和奖惩制度医疗机构应组织定期和不定期的内部质量考评活动。定期综合质量考评一般每个月一次，不定期的根据情况而定。考评结果与评优、奖金分配等直接挂钩。（三）建立单病种质量与费用控制制度确立控制病种；统一控制指标；建立考评方案、措施甚至临床路径管理。（四）建立医疗质量责任追究制度包括对科室主任（负责人）的责任追究和对当事医务人员的责任追究。（五）建立医疗质量与费用公示制度形式有医疗机构内部公示、卫生系统内部公示和社会公示。五、具体措施（一）制度与标准1. 管理制度医疗质量管理委员会（小组）工作制度医疗质量管理制度医疗安全管理制度医疗质量安全教育制度医疗质量监督检查制度医疗质量评价制度医疗质量投诉处理制度科室医疗质量控制小组工作制度首诊医师负责制度三级医师查房制度交接班制度疑难危重病例讨论制度死亡病例讨论制度危重患者抢救制度手术分级管理制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度临床用血审核制度医疗事故责任追究制度术前讨论制度新技术临床应用准入制度科室人员紧急替代制度异常医疗信息请示报告制度普通住院患者诊治方案确认的流程临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序疑难住院患者诊治方案确认的流程住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序围手术期管理制度患者知情同意制度2. 质量控制标准病程记录书写标准病历书写标准医嘱书写标准放射科质量标准、摄片质量评定标准三级查房标准处方书写标准医务人员基本培训标准（如心肺复苏、体格检查、基本操作等）检验科质量标准麻醉科质量标准临床科室质量标准（二）诊疗常规与技术操作常规1. 诊疗常规适合本院的诊疗常规2 、常用技术操作常规如腰穿、胸穿、骨穿、腹穿、静脉切开、气管插管、气管切开、胃肠减压、各种封闭等。妇产科计划生育技术操作规范检验科、放射科、B 超操作常规（三）单病种质量控制常见病诊断、鉴别诊断、诊疗方案、疗效、住院日、费用为监测指标（四）工作流程及预案1 、工作流程门诊就诊流程住院流程出院流程诊疗流程危重患者抢救流程特殊疾病的抢救流程（如心梗、心跳骤停等）紧急封存病历、标本流程术中紧急意外报告与处理程序术式临时改变决定程序或制度病房接受术毕病人的程序2 、预案突发公共卫生事件预案成批伤（病）员抢救预案手术突然停电预案人员替代预案护理方面的预案（如输液、输血反应，患者坠床等）麻醉意外处理预案医院安全预案（如火灾、水灾、防盗等）（3 ）建立的资料（医务科或质控科）医疗质量管理委员会会议制度、会议记录（每季度一次）医疗质量监督检查工作制度医疗质量控制方案医疗质量实施方案医疗质量控制标准医疗质量督导、检查、评价、整改意见每月检查的本底资料“三基”考核记录（含考试试卷、成绩登记）业务学习计划（含讲课人员、时间、内容）、讲义继续教育培训计划各种委员会活动记录业务查房记录院内大会诊记录重大手术审批记录（含审批表）外请专家会诊记录医师外出会诊记录医疗纠纷接待登记记录院前急救资料外出进修、学习、培训记录论文发表记录医疗指标完成情况医疗规章制度执行情况医疗安全防范措施落实情况病历质量、护理质量、门诊质量重点问题抽查及科室意见反馈科室自查情况病人满意度调查实验室工作质量考核科室质量