第十二节便血湘雅医院消化科邹益友教授便血(hematochezia) 是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血(occult blood) 。[ 病因]引起消化道出血的原因甚多，较常见的有下列疾病。1 ．上消化道疾病见本章第十一节，视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。2 ．小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn 病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel 憩室炎或溃疡、肠套叠等。3 ．结肠疾病急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等;  4 ．直肠肛管疾病直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。5 ．全身性疾病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素c及K缺乏症、肝脏疾病、流行性出血热、败血症等。[ 临床表现] 便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。下消化道出血，如出血量多则呈鲜红;若停留时间较长，则可为暗红色。粪便可全为血液或与粪便混合。血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血;上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称柏油便(tarry stool) 。食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，应加以注意。服用秘剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性，可资鉴别。阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性疾病多有粘液脓性鲜血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味。细致观察血性粪便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有极大帮助。少量的消化道出血，每日5ml 以下，无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便，隐血便须用隐血试验才能确定。一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，故应结合临床其他表现如长期慢性贫血才能确定其意义。晚近推荐使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免隐血试验的假阳性。[ 伴随症状] 引起便血的疾病甚多，为进一步明确诊断必须结合其他症状全面地综合考虑。1 ．腹痛慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。上腹绞痛或有黄疽伴便血者，应考虑肝、胆道出血。腹痛时排血腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。2 ．里急后重(tenesmus)  即肛门坠胀感。常觉排便末净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后末见轻松，提示为肛广、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。3 ．发热便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。4 ．全身出血倾向便血伴皮肤粘膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。5 ．皮肤改变皮肤有蜘蛛病及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与粘膜出现毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。6 ．腹部肿块便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套查及Grohn 病等。[ 问诊要点] 1 ．便血的病因和诱因有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。2 ．便血的量如同呕血量一样，可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响，需结合患者全身反应才能准确估计失血量。3 ．伴随的症状如伴腹痛、里急后重，多提示肠道炎症;伴腹部包块或梗阻，多为肿瘤;伴全身出血者，多为各种原因所致凝血机制障碍。4 ．患者一般情况变化如呕血一节所列，可以帮助判断有效血容量丧失情况。5 ．过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史，有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等。* * *