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病 案 分 析.ppt
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更新时间:2019-12-27 20:52:54
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病 案 分 析.ppt介绍

 临床意义:⑴急性病毒性肝炎ALT 和AST 显著升高,可达正常上限的20 ~50 倍,甚至100 倍,但以ALT 升高更明显,ALT/AST >1 ,是诊断病毒性肝炎重要检测手段。急性肝炎恢复期,转氨酶活性不能降至正常或再上升,提示急性病毒性肝炎转为慢性。急性重症肝炎时,病程初期转氨酶升高,以AST 升高显著。症状恶化时,黄疸进行性加深,酶活性反而降低,即出现“胆酶分离”现象,提示肝细胞严重坏死,预后不佳。⑵慢性病毒性肝炎转氨酶轻度上升或正常,ALT/AST >1 ,若AST 升高较ALT 显著,ALT/AST <1 ,提示慢性肝炎进入活动期可能。⑶酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病。转氨酶轻度升高或正常,且ALT/AST <1 。酒精性肝病AST 显著升高,ALT 几近正常。⑷肝硬化转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度,终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低。⑸肝内、外胆汁淤积转氨酶活性正常或轻度上升。⑹急性心肌梗死AST 增高,4 ~5 天后恢复,若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。⑺其他疾病。血清总胆红素测定参考范围:成人3.4 ~17.1μmol/L 临床意义:1 、判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程17.1μmol/L <STB <34.2μmol/L--- 隐性黄疸或亚临床黄疸34.2 ~171μmol/L--- 轻度黄疸171 ~342 μmol/L--- 中度黄疸>342 μmol/L--- 重度黄疸2 、根据黄疸程度推断黄疸病因<85.5μmol/L—提示为溶血性黄疸17.1 ~171μmol/L--- 提示为肝细胞黄疸171 ~265 μmol/L--- 提示为不完全梗阻性黄疸>342 μmol/L--- 提示为完全梗阻性黄疸3 、根据总胆红素、结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型STB 增高伴UCB 明显增高--- 提示溶血性黄疸。STB 增高伴CB 明显增高--- 提示胆汁淤积性黄疸。三者均增高--- 提示肝细胞性黄疸。血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定血清总蛋白(STP) 和全部的血清白蛋白(A) 由肝脏合成,STP 和A 含量是反映肝脏功能的重要指标。根据清蛋白与球蛋白的量,可计算出白蛋白与球蛋白的比值(A/G) 。参考值正常成人血清:总蛋白60~80g/L 白蛋白40~55g/L 球蛋白20~30g/L A/G 为1.5~2.5:1 临床意义:血清总蛋白降低一般与白蛋白减少相平行,总蛋白升高同时有球蛋白升高。它常用于检测慢性肝损伤,并可反映肝实质细胞储备功能。1 、血清总蛋白及白蛋白增高由于血清水分减少,使单位容积总蛋白浓度增加。如各种原因导致的血液浓缩、肾上腺皮质功能减退等。2 、血清总蛋白及白蛋白降低①肝细胞损害影响总蛋白与白蛋白合成。血清总蛋白<60g/L 或白蛋白<25g/L 称为低蛋白血症。常见于肝脏疾病有亚急性重症肝炎,慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。白蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比。②营养不良。蛋白质摄入不足或消化吸收不良。③蛋白丢失过多。如肾病综合征、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大出血等。④消耗增加。见于慢性消耗性疾病。⑤血清水分增加。见于钠水潴留或静脉补充过多的晶体溶液。3 、血清总蛋白及球蛋白增高当血清总蛋白>80g/L 或球蛋白>35g/L ,称为高蛋白血症或高球蛋白血症。常见原因有:①慢性肝脏疾病。如自免肝、慢活肝、肝硬化等。②M 球蛋白血症。如多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。③自身免疫性疾病。如SLE 、风湿热、类风湿关节炎等。④慢性炎症与慢性感染。如结核病、疟疾、黑热病等。4 、血清球蛋白浓度降低主要是合成减少。见于:①生理性减少;②免疫功能抑制;③先天性低γ球蛋白血症。5 、A/G 倒置白蛋白降低和/ 或球蛋白增高均可引起A/G 倒置,见于严重肝功能损伤及M 蛋白血症。如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。血浆凝血因子测定1 、凝血酶原时间(PT) 测定在待检血浆中加入Ca2+ 和组织因子,观测血浆的凝固时间。它反映血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量,能判断肝病预后。参考范围:11 ~14 秒临床意义:延长:①肝硬化失代偿期的特征;②胆汁酸淤积,肝脏合成维生素K 依赖因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ是否减少的重要实验检查。③暴发性肝炎时,如PT 延长、纤维蛋白原及血小板都降低,可诊断为DIC 。初步诊断:肝性脑病诊断依据:1 、病史:曾有肝硬化失代偿的表现2 、临床表现:呕血、意识障碍3 、实验室检查:血氨130μmol/L (18-72 )BUN 7.6 mmol/L , GLU5.6 mmol/L 问题二肝性脑病(hepatic encephalopathy )(HE) 是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。诊断依据为:1 、严重肝病(或)广泛门体侧支循环;2 、精神紊乱、昏睡或昏迷;3 、肝性脑病的诱因4 、明显肝功能损害或血氨增高重点:肝脏疾病检查项目的选择与应用案例五女,42 岁,参加宴会后突发中上腹持续性疼痛伴恶心、呕吐8 小时来诊,既往无胃病史。查体:T38℃,巩膜无黄染,上腹偏左有压痛及轻度肌紧张,肝浊音界正常,Murphy 症阴性,肠鸣音正常。该病人可能的诊断是什么?诊断:急性胰腺炎可能诊断依据:1 、病史2 、临床表现3 、体征为明确诊断尚需做:1 、血常规:着重白细胞计数,看是否有白细胞增多及粒细胞核左移。2 、淀粉酶测定(AMY ):若血清淀粉酶超过正常值3 倍即可确诊为本病。★注意:病情严重性与淀粉酶升高的程度并不一致。尿淀粉酶测定常超过256 Winslow 单位。3 、淀粉酶、肌酐清除率比值:其比值正常均值不超过5% ,在急性胰腺炎时可增加达3 倍。4 、血清脂肪酶测定:急性胰腺炎时升高超过1.5U ,因其升高时间较血淀粉酶晚,对早期诊断价值不如淀粉酶,但其特异性优于后者。5 、血生化检查:如(1 )血糖:升高(2 )血钙:降低(持续性降低提示预后不良)(3 )血清AST 、LDH 、(4 )胆红素:约10% 的急性胰腺炎患者出现暂时性的高胆红素血症(5) 血清白蛋白:降低(持续性提示预后不良)6 、腹部超声与CT 显像。重点:淀粉酶在胰腺炎诊断中的应用及价值病历六男,20 岁,神志不清2 小时入院,既往患1 型糖尿病5 年,长期皮下注射胰岛素,近3 年因腹泻而停用。体检:血压70/50mmHg, 皮肤中度失水征, 呼吸深大,有烂苹果味,心率130 次/ 分。尿常规:GLU +++ Ket +++ 生化项目:GLU 27.6 mmol/L H2CO3- 12.6 mmol/L BUN 100.2 mmol/L ,SCr 730 μmol/L Lac 44.2 mmol/L 该病人意识障碍的原因是什么?诊断:糖尿病酮症酸中毒诊断依据:1 、病史:糖尿病, 中断治疗(诱因)2 、临床表现:昏迷、烂苹果味等3 、实验室检查:血糖等糖尿病酮症酸中毒机制1 、酮体产生:糖尿病代谢紊乱时,脂肪动员和分解加速,大量脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸、- 羟丁酸和丙酮,三者统称为酮体。2 、酮症产生:当酮体生成量剧增,超过肝外组织的氧化能力时,血酮升高称为酮血症,尿酮排出增多称为酮尿,临床上统称为酮症。3 、酸中毒产生:乙酰乙酸和- 羟丁酸均为较强的有机酸,当代谢紊乱进一步加剧,血酮升高,超过机体的处理能力,会发生代谢性酸中毒。4 、意识障碍产生:在严重失水、酸中毒引起的微循环障碍、脑细胞缺氧等多种因素综合作用下,引起中枢神经功能障碍,出现意识障碍。重点:糖尿病酮症酸中毒的实验室检查项目的筛选及发生机制思考题一患者,男,45 岁,因进行性消瘦、上腹部饱胀、胃纳减退,近日肝区疼痛、发热来医院就诊,实验室检查:AFP 650 μg/L ,HBsAg(+) ,ALT 151 U/L ,γ-GT 252 U/L ,该病最有可能诊断为()A 、急性病毒性肝炎B 、慢性迁延性肝炎C 、肝硬化D 、原发性肝癌E 、转移性肝癌课堂思考题患者,男,50 岁,低热、乏力、多汗,食欲减退,体重减轻两月余。体检:脾大明显,肝脏轻至中度大,胸骨有压痛。外周血血红蛋白40g/L ,血小板32×109/L ,白细胞150×109/L ,粒细胞占90% ,大量未成熟粒细胞,以中性中幼粒、晚幼粒细胞及以下阶段细胞为主,嗜酸性粒细胞6% ,嗜碱性粒细胞4% 。(1 )对本病最可能的诊断是A 、慢性粒细胞白血病B 急性粒细胞白血病C 、骨髓增生异常综合症D 、类白血病反应E 、急性感染(2 )确诊本病的首选检查是A 、电镜超微结构检查B 、造血干细胞集落培养C 、腹部超声检查D 、骨髓检查E 、BCR/ABL 融合基因和Ph+ 染色体检查思考题二病案分析昆医附一院检验科王景秀案例一女性,30 岁,面色苍白,月经量多已两年,近3 个月来感乏力,头昏,心悸。该病人可能的诊断是什么?骨髓象:骨髓增生明显活跃。红系增生活跃,粒/ 红为1 :1 ,中、晚幼红细胞占45% 。初步诊断:缺铁性贫血诊断依据:1 、血常规贫血表现2 、骨髓象显示贫血表现为明确诊断尚需:1 、经验给予铁剂治疗并动态监测血常规红细胞直方图变化2 、骨髓特殊染色:铁染色(内外铁消失支持IDA )3 、生化检查:Fe 、Ft 、Tf 、UIBC 、TIBC 缺铁性贫血血象血红蛋白、红细胞均减少,以血红蛋白减少更为明显。轻度贫血时红细胞形态无明显异常。中度以上贫血时红细胞体积减小,中心淡染区扩大。严重时红细胞可呈环状,可见嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。网织红细胞轻度增多或正常。白细胞计数及分类一般正常。血小板计数一般正常。缺铁性贫血骨髓象增生明显活跃粒\ 红比值减低红系明显增生, 幼稚红细胞常大于0.30, 以中晚幼红细胞为主。胞核小而致密;胞质量少,着色偏碱。易见嗜多色性红细胞粒细胞系相对减少,但各阶段比例及细胞形态大致正常。巨核细胞系正常。血常规及骨髓象在贫血的分类和诊断中的应用附:贫血的诊断(一)贫血的实验室检查项目:血常规检查、红细胞形态观察、网织红细胞计数、骨髓细胞形态学及病理组织学检查、病因检查等。(二)诊断过程为:1 、有无贫血2 、贫血的严重程度3 、贫血的类型4 、查清贫血的病因,结合临床资料,明确诊断。☆重点:男性,26 岁,面色苍白,5 天来鼻及牙龈出血,皮肤瘀斑,查体: 低热, 胸骨压痛. 血常规:HGB 55g /L ,WBC 11×109 /L ,PLT 16×109 /L 。骨髓象:骨髓增生明显活跃,粒系统增生为主,幼稚细胞占80% ,异常早幼粒细胞占60% 。胞浆内可见成堆棒状小体,过氧化酶染色强阳性。问题一:该病人可能的诊断是什么?一天前,病人突发高热,消化道大出血,脉搏细速,少尿。化验:PT,APTT,TT 均有不同程度的延长,Fib 减低,问题二:造成该现象最可能的原因是什么?病历二诊断: 急性早幼粒细胞白血病(M3 型)诊断依据:(1 )患者有明显的临床症状,胸骨压痛为白血病的特征

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