咳嗽福建中医药大学附属第二人民医院概说病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语病例分析一、概念咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。干咳－－肺气不清－－多属燥邪、气火痰嗽－－脾家有湿－－多因痰湿内蕴咳嗽是一个症状，可以是生理性的，也可以是病理性的。所有肺系疾病均可以有咳嗽的症状，但是只有当咳嗽为主要表现时，我们可诊断咳嗽。故咳嗽既是独立性的一种疾患，又是肺系多种疾病的一个主要症状。咳嗽是以症状命名的。二、讨论范围1、重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病，如急慢性支气管炎，部分支扩，慢性咽炎等。2 、其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，可与本篇互参。3 、久咳致喘者，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，当参阅喘证、痰饮等篇。概说病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语病例分析一、病因（一）外感——六淫外邪，侵袭肺系。多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常，气候突变的情况下，外邪入客于肺导致咳嗽。1、四时六气有别由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。因而临床表现风寒、风热、燥热等不同证候。2 、常以风为先导风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。一、病因（二）内伤咳嗽——脏腑功能失调，内邪干肺。1 、它脏及肺饮食不调：嗜烟好酒，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰；或脾运不健，痰湿内生，上渍于肺。情志刺激：郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，气火循经犯肺。2 、肺脏自病常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。诚如《医学心悟》所说：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。二、病机（一）咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾，主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“娇脏”，易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司。肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。肝与肺的关系：有经络内在的络属关系，又有五行相克的内在联系，如木火刑金。脾与肺的关系：脾为肺之母，脾运不健，痰浊内生，上渍犯肺。故云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”肾与肺的关系：“肺为气之主，肾为气之根”，肺肾金水相生，久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，气逆犯肺，为咳、为喘。二、病机（二）外感咳嗽属于邪实，但可发生演变转化。外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞。因于风热者，热蒸液聚为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，痰邪壅阻肺气，则发为咳嗽。若外邪未能及时解散，还可发生演变转化。如风寒久郁化热；风热灼津化燥；肺热蒸液成痰等。二、病机（三）内伤咳嗽属邪实与正虚并见，有先后主次的不同。他脏有病而及肺者，多因实致虚。如肝火犯肺者，每见气火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。二、病机（四）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。二、病机（五）咳嗽的转归及预后。一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮咳喘。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血淤互结而演变成为肺胀。病因病机示意图概说病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语病例分析一、诊断依据主要根据临床表现。外感咳嗽：起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽：常反复发作，病程长，多伴其它兼证。　二、病证鉴别1、咳嗽特点的鉴别：包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥引起；—若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者为阴虚或气虚；—咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致；—早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；—午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；—夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证；—咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实；—饮食肥甘、生冷而咳嗽加重者多属痰湿；—情志郁怒咳嗽加重者因于气火；劳累、受凉后咳嗽加重者多为痰湿、虚寒。2、咯痰特点的鉴别：包括咯痰色、质、量、味等。——咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚；——痰多的常属湿痰、痰热、虚寒；——痰白而稀薄的属风、属寒；——痰黄而稠者属热；____ 痰白清稀，透明呈泡沫样的属虚、属寒；——咯吐血痰，多为肺热或阴虚；——脓血相兼的，为痰热瘀结成痈之候；——咳嗽，咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阳虚，气不主血；____ 咳痰有热腥味或腥臭气的为痰热，味甜者属痰湿，味咸者属肾虚。3、咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。二、病证鉴别咳嗽为主要表现时，我们可诊断咳嗽，一般病情轻浅，预后较好。所有的肺系疾病均可以有咳嗽的症状，但除咳嗽外，还有明显的其它定位症状，如前面讲的感冒的定位症状是恶寒，发热，舌苔薄，脉浮。哮病、喘证虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。肺癌常以咳嗽、咯血为主要症状，多发生于40 岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。肺痨中咳嗽为主症之一，其特点为干咳，或痰中带血，或咯血痰，常伴有低热、盗汗、消瘦等症。X线胸部检查常能确定病灶所在。相关检查结合病史、病情、体检作相关检查，如血常规、血沉、痰培养、胸片X线透视或摄胸片，以资协助诊断。概说病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语病例分析一、辨证要点2 、辨证候虚实外感咳嗽一般均属邪实，以风寒、风热、风燥为主。内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚中夹实。注意分清标本主次缓急。二、治疗原则咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。同时，须按本虚标实的主次酌情兼顾。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。注意：咳嗽是人体祛邪外出的一种病理表现，决不能单纯见咳止咳（保护作用与破坏作用）。三、证治分类（一）外感咳嗽1 、风寒袭肺证2 、风热犯肺证3 、风燥伤肺证1 、风寒袭肺证（1）症状：主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白。兼症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证。舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。（2）证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。（3）治法：疏风散寒，宣肺止咳。（4）主方：三拗汤合止嗽散加减。两方均能宣肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发。1、风寒袭肺证（5）常用药：麻黄——宣肺散寒杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草——宣肺利气、化痰止咳（6）加减：胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生姜以疏风解表。若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻，加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰。咳嗽迁延不已，加紫菀、百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺。表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰粘稠，口渴，心烦，或有身热，加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。2、风热犯肺证 （1）症状：主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出。兼症：鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证。舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。（2）证机概要：风热犯肺，肺失清肃。（3）治法：疏风清热，宣肺止咳。（4）主方：桑菊饮加减。本方功能疏风清热，宣肺止咳，用于咳嗽痰粘，咽干，微有身热者。2、风热犯肺证（5）常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘——疏风清热前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶——清肃肺气，化痰止咳加减：肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、知母清肺泄热。热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、挂金灯、赤芍清热利咽。热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津。夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。3、风燥伤肺证（1）症状：主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝。兼症：口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证。苔脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。（2）证机概要：风燥伤肺，肺失清润。（3）治法：疏风清肺，润燥止咳。（4）方药：桑杏汤加减。本方清宣凉润，用于风燥伤津，干咳少痰，外有表证者。3、风燥伤肺证（5）常用药：桑叶、薄荷、豆豉------ 疏风解表杏仁、