GOLD 2000 及COPD 进展简介定义：COPD 是一种慢性疾病，以不完全可逆的气流受限为特征。气流受限通常呈进行性，而且与人体暴露于有害颗粒或气体后肺内的异常炎症反应相关。现状：（美）COPD 是第四位的死亡原因。现状：（中）COPD 在大城市是第四位的死亡原因，在农村则为第一位的死亡原因。现状：WHO 估计2000年全球约274万人死于COPD。现状：（中）90年COPD 流行病学，男性26.20/1000，女性23.70/1000。（全球）男性9.34/1000，女性7.33/1000. 简介现状：（美）在几种主要引起死亡的疾病中，只有COPD 仍在上升，1965-1998年，经年龄调整过的COPD 死亡率上升了168%。现状：（美）NHLBI1993 年流行病学，几种疾病引起的卫生资源的消耗，COPD 的总费用为239亿美元，仅略次于肺癌（251亿美元），远高于哮喘（126亿美元）。现状：（美）1985年—1995年，COPD 的接诊量从930万增加至1600万。现状：1990年，在疾病负担中，COPD 排在第12位，估计到2020 年将排到第五位。简介现状：患病率、发病率和死亡率各个国家各不相同。但在所有资料的国家中COPD 在男、女两性中均是一个显著的健康问题。在可预见的将来COPD 的全球负担将明显增加，因为在发展中国家，因吸烟致病的人数正在增加。现状：COPD 的负担被低估，因为通常只有临床表现明显和中度以上的COPD 才被识别和诊断。现状：WHO 估计全世界有11亿人吸烟，至2025年将增加到16亿人。在中、低收入国家，吸烟率快速上升。现状：在印度，估计每年40-50万的早死可归因于生物燃料的应用，室内空气污染是这个国家的主要危险因子。现状：在阿尔及利亚，结核和急性呼吸道感染自1965年来开始下降，而COPD 和哮喘在过去10年却在增加。我国COPD 现状制定: 由世界卫生组织( WHO) 及美国国家心,肺,血液研究所( NHLBI) 共同发起目的:1.引起医务人员及广大公众对COPD 所带来的严重问题的重视. 2.制定了COPD 诊断，治疗和预防的策略，通过完善诊断及管理方法来减少COPD 的发病率及死亡率. 3.推动对COPD 的研究。介绍。定义及分级。COPD 的负担。危险因子。发病机制，病理学，病理生理学。管理。未来的研究。 COPD 管理的四个方面一、评价及监测疾病明确诊断判断严重度(肺功能+症状) 二、减少危险因素戒烟避免职业暴露减少室内（外）空气污染三、稳定期治疗（另表）四、发作期治疗氧疗、糖皮质激素、抗生素、通气等COPD 管理之一：评价和监测COPD 的诊断是基于暴露于危险因子的历史及不可逆的气流受限，有或没有症状。有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无症状也应该作肺功能检查。肺功能作为主要的诊断和严重程度分级的指标。当有呼吸衰竭或肺心病表现或FEV1<40% 预计值时，应做血气分析。COPD 的特点病因多样性：吸烟，环境污染，感染，过敏，植物神经，1- AT 等主要症状：咳嗽，咳痰，气促，喘息等病程：慢性进行性加重，肺功能和生活质量逐渐下降，反复急性发作，随疾病进展发作频率增高病理生理：气流受阻, 支气管舒张剂治疗不能完全逆转(与哮喘不同) COPD 的诊断症状（见下表）体格检查：呼气时间延长肺功能检查：肺量计是COPD 诊断的一个金标准，对COPD 的诊断及定量估计其疾病严重度, 病程进展和预后有重要意义其他检查：支气管扩张剂可逆性试验，糖皮质激素可逆性试验，胸部X 线检查，血气分析，a1—抗胰蛋白酶缺乏筛选试验。COPD 与其他疾病的鉴别诊断哮喘充血性心力衰竭支气管扩张肺结核闭塞性支气管炎泛细支气管炎气道内膜病变 COPD 的诊断（症状）COPD 与哮喘的诊断区别COPD 与哮喘的诊断区别COPD 严重程度分级COPD 管理之二：减少危险因素减少吸烟，职业性接触粉尘或化学物，室内外空气污染是预防COPD 的发生及发展的重要目标。(一) 吸烟吸烟是引起COPD 的主要危险因素,戒烟是阻止或减少COPD 发展的最有效且最具成本效益的干预措施。(二) 职业暴露对职业危险因子的预防包括初级预防和次级预防。重点应放在初级预防上，最佳的方法是完全避免或减少对工作场合中各种物质的暴露。次级预防是通过流行病学监测和检出早期患者实现的。(三) 室内/外空气污染帮助病人戒烟的策略(5 A) 1 询问( ASK) 系统地发现所有吸烟者2 忠告( ADVISE) 力劝每个吸烟者停止吸烟3 评价( ASSESS) 判断每个吸烟者是否愿意停止吸烟4 帮助( ASSIST) 帮助病人戒烟。给病人制定戒烟方案，提供咨询，提供社会支持或帮助病人获得社会支持，推荐适宜病人应用药物治疗，提供辅导材料。5 安排( ARRANGE) 当面或通过电话制定随访计划. COPD 管理之三：稳定期的治疗（一）疾病教育（二）药物治疗1. 支气管扩张剂：支气管扩张剂治疗是COPD 症状治疗的中心。2. 抗炎抗氧化治疗：减缓COPD 的进展。3. 糖皮质激素：在COPD 病人中,吸入性糖皮质激素的量效反应和安全性不明。4. 其他药物治疗：流感疫苗可减少COPD 病人的急性加重。（三）非药物治疗1. 康复治疗：包括运动训练，营养咨询，和教育。2. 氧疗：研究表明患慢性呼衰病人的长期氧疗（每日15小时）可改善生存率。3. 手术治疗：包括肺大疱的切除，肺减容术和肺移植。M 受体阻断剂的优点与不足优点:是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，支气管舒张作用最强维持时间长安全性高,对心血管影响小长期使用无耐药性不足:起效时间略慢于B 受体激动剂推荐:是ATS，ERS 等呼吸学会的COPD GUIDELINE 推荐的第一线用药，并推荐规则使用2激动剂的优缺点优点：起效快. 有抗炎作用. 不足: 不能减低COPD 气道迷走神经张力. 快速耐受性. 反跳性支气管收缩. 心血管系统副作用大. 有增加支气管对组胺，乙酰甲胆碱的敏感性的趋势. 推荐：在使用M 受体阻断剂还不能完全解决问题时的有效补充,或与M 受体阻断剂一起联合用药. 茶碱的优缺点优点：有舒张支气管之外的作用. 与M 受体阻断剂在COPD 治疗中有协同作用. 不足：不能解决COPD 气道迷走神经张力异常增高的问题，舒张支气管的作用弱于M 受体阻断剂及2激动剂. 有众所周知的毒性，治疗窗狭窄，与多种药物共同使用时会改变其血药浓度.恶心, 呕吐, 震颤, 心悸，心率失常，癜痫, 低血钾,高血钙等.有潜在生命威胁,有报道显示会增加COPD 的死亡率及危及生命的意外事件发生率. 	 沐舒坦的抗炎作用Park 等发现沐舒坦能抑制人白细胞和肥大细胞释放组织胺，白三烯和细胞因子，可抑制支气管上皮细胞的炎症反应，研究发现，100 microM 的沐舒坦能明显抑制抗IgE 诱导的嗜碱性粒细胞释放组胺，LTC4，IL-4，IL-13，并能减少C5a 诱导单核细胞释放组胺和LTB4。研究表明，沐舒坦可以抑制活化的中性粒细胞的反应，包括呼吸爆发，溶酶体的释放。沐舒坦的抗炎作用沐舒坦通过抑制磷脂酶A2 和活化乙酰转移酶的双重作用而减少游离的花生四烯酸的浓度。研究还发现，沐舒坦能减少TNF-A，IL-2 及干扰素- A。沐舒坦的抗炎作用呈剂量依赖性。沐舒坦的抗氧化作用沐舒坦可抑制反应性的自由氧基团( ROS) 如O2, O2-,H2O2,.OH,HOCL 的过氧化作用(体外实验）。沐舒坦对反应性的自由氧基团有直接的清除作用。沐舒坦通过清除. OH 和抑制激活的单核细胞释放IL-1,TNF 从而抑制由LPS 介导的脂质过氧化过程。生理浓度下的沐舒坦抑制人PMN 细胞的移行和化学防御反应而起到抗炎作用。沐舒坦的抗氧化作用呈剂量依赖性。Gillissen. A et al, Respiratory Medicine (1998) 92, 609-623 GOLD—COPD 稳定期的治疗GOLD—COPD 稳定期的治疗稳定期COPD 的治疗目标防治病因缓解症状减慢肺功能衰退减少急性发作和医院就诊改善生活质量FEV1AUC0-4 的每单位增高所需费用( USD) COPD 患者异丙托溴铵长期治疗后肺功能的改善目的: 评估长期规则使用支扩剂对肺功能的改善及即时效果设计：7个中心的临床试验时间：90天病例：1445例COPD 患者溴化异丙托品组：744例2 受体激动剂组：701例Stephen I. Rennard 等CHEST, Vol. 110, July 1996 爱全乐改善运动耐量爱全乐改善生活质量长期吸入药组的肺功能的改变（一周后）（%） 其他药物治疗疫苗-抗胰蛋白酶治疗抗生素治疗痰液溶解剂抗氧化剂免疫调节剂镇咳药COPD 急性症状加重的常见诱因呼吸系统感染气道痉挛排痰障碍合并心功能不全、气胸、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。急性发作期的治疗1.支气管扩张剂：M 受体阻断剂及2激动剂联合用药，雾化吸入。2.糖皮质激素:推荐每日口服强的松30-40 mg, 持续10-14天. 3.抗生素治疗:当COPD 急性加重病人有感染征象时,根据药敏选择抗生素. 4.控制性低浓度氧疗. 5.通气支持:包括非侵入性机械通气和侵入性机械通气. 氨溴索对COPD 患者急性发作期氧化/抗氧化失衡的影响目的：观察氨溴索对COPD 患者急性发作期的病情和抗氧化能力的影响，为其用于COPD 患者抗氧化治疗提供依据。指标：全血超氧化物歧化酶SOD，其大小表示机体的抗氧化能力。过氧化脂质LPO，其大小表示机体的氧化负荷，病例：42例COPD 患者30 mg/BID 14D 全血SOD（超氧化物歧化酶）血浆LPO（过氧化脂质）COPD 急性加重：住院指征症状明显增加（静息状态下气促）基础肺功能差（严重度COPD）出现新的体征（发绀，下肢水肿等）门急诊治疗后无效有严重的伴发病新发的心律失常诊断不明确老年COPD 急性加重：ICU 指征严重气促，急诊治疗后无效神志改变（嗜睡，模糊，昏迷）在氧疗和无创通气治疗后：持续或进行低氧（PaO2<50mmHg) 或CO2 潴留（PaCO2>70mmHg) 或呼吸性酸中毒（pH<7.30 COPD 急性加重：无创通气的参考指征COPD 急性加重：插管通气的参考指征总结-- COPD 治疗病因和发病机制多样性个体差异大戒烟和氧疗是已经证实有效平喘药物改善症状，长期疗效？全身性激素: 急性发作期/开始治疗时吸入激素的价值？（吸入方法的正确性）新的疗法：抗氧化治疗，表面活性物质，疫苗，肺减容术，肺移植等综合处理(长期氧疗/康复/营养等) （不同的病人对药物反应有明显的个体差异）COPD 的研究方向流行病学资料病因和发病机制GOLD 诊疗方案的合理性和实用性COPD 发病的细胞学分子学机制气道炎症的监测指标延缓进展和控制症状的药物预防的方法新的疗法：NIPPV，抗氧化治疗，表面活性物质，疫苗，肺减容术，肺移植等感谢β受体激动剂2 抗胆碱能与β受体激动剂作用于气道不同部位2 抗胆碱能沙丁胺醇兴奋B 受体舒张支气管平滑肌气道溴化异丙托品抑制由副交感神经系统兴奋引起的支气管痉挛调节迷走张力副交感神经介