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课件—中国咳嗽诊治指南.ppt
运行环境:Win9X/Win2000/WinXP/Win2003/
医学语言:简体中文
医学类型:国产软件 - 医药 - 医学ppt
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更新时间:2019-12-27 21:07:53
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课件—中国咳嗽诊治指南.ppt介绍

目录咳嗽-最常见的呼吸道症状中外咳嗽诊治研究现状中国第一部《咳嗽的诊断与治疗指南》《指南》的推广建议及展望咳嗽-- 最常见的呼吸道症状一种重要的防御机制, 也是最常见的呼吸道症状,清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物不吸烟者慢性咳嗽发病率14-23%因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80%以上1,美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师,平均每个病人做过8.5次检查咳嗽-- 最常见的呼吸道症状1999年,美、加和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美元2,临床上,咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽,此类患者最易被临床医生所疏忽很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”大量使用抗菌药物治疗无效因诊断不清反复进行各种检查不仅增加了患者痛苦,也加重了其经济负担有关咳嗽的传统认识咳嗽= 呼吸道疾病(支气管炎)疗效差:多种抗生素治疗无效费用高:无效的治疗,无益于病人作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师有关咳嗽的新的认识涉及不同解剖部位: 鼻, 气管, 肺, 胃, 食道分属不同专科: 呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科存在各种原因:感染, 炎症, 过敏, 反流治疗:多方面( 途径) 各科专家均难于有足够的经验来完整的评估治疗咳嗽, 需要一个科学规范的诊治指导咳嗽的解剖学诊断方案程序Irwin 等1981 年首先根据咳嗽反射的解剖机制制定了一套诊断和处理慢性咳嗽方案,临床上获得非常好的效果1990 年Irwin 对此方案进行修正,增加24 h 食管pH 值测定项目Irwin 诊断方案在慢性咳嗽病因诊断的研究中发挥了重要作用,基本明确了慢性咳嗽的常见病因咳嗽与咳痰--发生机制咳嗽反射的解剖学咳嗽诊治指南的历史近年先后制定了咳嗽相关的诊治指南1998 年美国ACCP 制定咳嗽诊治共识2001 年日本制定咳嗽诊治指南2003 年日本修订咳嗽诊治指南2004 年欧洲制定咳嗽诊治指南咳嗽诊治指南的历史我国近年也开展了咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案)《咳嗽的诊断和治疗指南》的意义有助于各级医师: 克服以往的习惯思维局限开阔咳嗽诊治思路对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3 类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽<3 周亚急性咳嗽3 ~8 周慢性咳嗽≥8 周。咳嗽的分类和原因-- 急性咳嗽最常见的病因普通感冒咳嗽的分类和原因-- 亚急性咳嗽最常见原因: 感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)细菌性鼻窦炎支气管哮喘等慢性咳嗽慢性咳嗽原因较多,通常可分为二类:初查X 线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、支气管肺癌等胸片无明显异常,以咳嗽为主要或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)的定义咳嗽症状持续8 周以上咳嗽是现有的主要症状无咯血有痰或无痰胸部放射影象正常无反复呼吸道感染疾病史慢性咳嗽的常见原因咳嗽变异型哮喘(CVA )鼻后滴流综合征(PNDs )嗜酸粒细胞性支气管炎(EB )胃食管反流性咳嗽(GERC )这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70% ~95% 慢性咳嗽其它病因其它病因较少见,但涉及面广慢性支气管炎支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽(AC )心理性咳嗽等病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等病史和体格检查:了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病查体闻及呼气期哮鸣音时,提示支气管喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核相关辅助检查-诱导痰检查最早用于支气管肺癌的诊断诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是早期肺癌患者的惟一诊断方法细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要指标。采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导相关辅助检查-诱导痰检查但开展单位较少技术简单,易掌握,无需复杂的设备应广泛推广相关辅助检查-影像学检查X 线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关室检查。X 线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查X 线胸片如无明显病变, 则按慢性咳嗽诊断程序进行检查相关辅助检查-影像学检查胸部CT 检查,有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨CT 有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。肺功能检查--纤维支气管镜检查通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等常规肺功能正常激发试验可诊断CVA 纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等食管24 h pH 值监测:确定有无胃- 食管反流,是目前诊断GERC 最为有效的方法。动态监测食管pH 值的变化,获得24 h 食管pH<4 的次数、最长返流时间、食管pH<4 占监测时间的百分比等6 项参数,最后以Demeester 积分表示反流程度记录返流相关症状,获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP )明确反流时相与咳嗽的关系咳嗽敏感性检查通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验咳嗽敏感性增高常见于AC 、EB 、GERC 其它检查外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病变应原皮试和血清特异性IgE 测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类急性咳嗽的诊断与治疗病因相对简单,最常见病因普通感冒普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关当健康成人具备以下标准时,可诊断为普通感冒:鼻部症状(如流涕、鼻塞和鼻后滴流感)伴或不伴发热, 流泪, 咽喉刺激感或不适胸部体格检查正常急性咳嗽的诊断与治疗普通感冒的治疗:以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物减充血剂:伪麻黄麻碱等退热药物:解热镇痛药类抗过敏药:第一代抗组胺药止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等急性咳嗽的诊断与治疗临床上通常采用上述药物的复方制剂首选第一代抗组胺药+ 伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等常见慢性咳嗽病因的诊治慢性咳嗽的病因相对复杂明确病因是治疗成功的关键多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素慢性咳嗽的病因- Irwin 哮喘和气道高反应(33%)鼻后倒流(28%)慢性支气管炎(12%)症状性胃食道返流(10%)病毒感染后咳嗽(25%)及其他因素,包括ACE 抑制剂性咳嗽精神性咳嗽(10%)多因素所致的咳嗽约占20%慢性咳嗽的病因-广州呼吸疾病研究所专科门诊(n=86)国内外病因构成的差别国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为:PNDS 、CVA 、GERC 、EB 、AC 但构成比不同广州呼吸疾病研究所:EB22% 日本:AC 35.8% 美国、欧洲:PNDS 占首位国内多数资料:CVA 占首位中华医学会呼吸病学分会哮喘学组应组织一项全国的关于慢性咳嗽病因的流行病学调查(evidence-based )咳嗽变异性哮喘—定义和诊断标准咳嗽是其唯一或主要临床表现无喘息、气促等症状,气道高反应性诊断标准:慢性咳嗽,常伴明显夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF )昼夜变异率>20% ;支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽鼻后滴流综合征--定义和表现多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征除咳嗽、咳痰,有咽喉部滴流感、清喉、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏有时会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽通常发病前有上呼吸道疾病(感冒)史鼻后滴流综合征-诊断标准发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主入睡后较少咳嗽鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感;有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解鼻后滴流综合征PNDs 涉及多种基础疾病诊断主要根据病史和相关检查综合判断诊断前应排除引起慢性咳嗽的其它原因近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDs 的术语鼻后滴流综合征--治疗:依据导致PNDs 的基础疾病而定由非变应性鼻炎, 普通感冒等病因引起PNDs 首选第一代抗组胺剂和减充血剂各种抗组胺药对变应性鼻炎治疗均有效果首选无镇静作用的第二代抗组胺剂鼻吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物变应性鼻炎: 改善环境、避免变应原刺激鼻后滴流综合征--治疗抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物慢性鼻窦炎,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3个月内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术嗜酸细胞性支气管炎--定义和表现一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感无气喘、呼吸困难等症状,查体无异常肺通气功能及峰流速变异率(PEF)正常无气道高反应性(AHR)的证据嗜酸细胞性支气管炎-诊断诊断主要依靠诱导痰细胞学检查诊断标准如下:慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰;X 线胸片正常;肺通气功能正常,AHR 阴性,PEF 变异率正常痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥3%;排除其它嗜酸细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效。GERC-- 定义胃酸和其它胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的表现。是慢性咳嗽的常见原因典型反流症状表现:胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等有微量误吸,早期更易咳嗽及咽喉部症状临床上可无反流症状,咳嗽是其惟一症状咳嗽大多在日间和直立位GERC- 诊断标准慢性咳嗽,以白天咳嗽为主24 h 食管pH 值监测Demeester 积分≥12.70, 和(或)

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