流行性脑脊髓膜炎(流脑) epidemic cerebrospinal eningitis P125    概论　　流行性脑脊髓膜炎简称流脑，由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎，主要临床表现突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征，严重者败血症休克，脑脊液呈化脓性改变．部分病人暴发起病可迅速致死。[病原学] 脑膜炎奈瑟菌属G - 双球菌肾形或卵圆形，多糖荚膜，仅存在于人体带菌者鼻咽部，病人血液CSF 皮肤瘀点，中型粒细胞　　需氧，巧克力色培养基，内毒素，自溶酶体外易自溶．一般消毒剂敏感．　　　特异性荚膜多糖抗原，A、B、C……13 个亚群，90% 为A、B、C, 人是唯一宿主含有自溶酶无氯霉素耐药报道一制备菌苗筛选有效的药物二. 内毒素—致病物质自溶酶三. 抵抗力脑膜炎双球菌主要抗原成分荚膜多糖　群特异性抗原分群A,B,C,D 等13 血清群，A群B群C群最常见，90% 以上，分群的意义及菌群的流行情况，A群大流行，B群．C群散发小流行．我国常见A群．脂寡糖抗原LOS 　外膜脂质成分，细菌主要致病因子，补体调节，L1—12 血清型，A群可分许多血清型外膜蛋白型特异抗原　　刺激机体产生杀菌抗体菌毛抗原　　致病有关，型特异性抗原[流行病学]  一传染源带菌者，12-24 带菌高峰。　　　　　　病人、带菌者传染源意义更重要。传播途径借飞沫呼吸道传播。人群易感性普遍易感，6月—2 岁，2-9 岁发病率最高。流行特征1. 周期性，3-5 年小流行，7-10 年大流行。2. 季节性3—4 月高峰。3. 年龄分布　[发病原理]  免疫力明显↓　　　败血症G- 脑膜炎球菌鼻咽部血流菌毒力强脑脊髓膜[发病原理]  　　释放内毒素内毒素休克（瘀点、瘀斑、出血）败血症炎症介质释放DIC  MOF [发病原理]  脑脊髓膜化脓性脑膜炎脑微循环障碍脑水肿颅内高压少数脑疝( 枕骨大孔疝天幕裂孔疝)  发病机制细菌粘附透过黏膜　抵抗巨嗜细胞吞嗜细菌存活机制多糖荚膜、LOS 、铁获取系统人体免疫功能败血症　内毒素　全身小血管痉挛内皮细胞　　　　　损伤，内脏广泛出血，有效血容量　，休克．DIC 多器官功能衰竭　细菌侵入脑膜　细菌－脑脊液－内毒素－紧密连接破坏－大分子物质、吞噬细胞－CSF －CSF 化脓性改变－脑压　－脑疝。[病理解剖]  一．暴发型休克型:血管内皮损害广泛而严重多脏器广泛出血。脑膜脑炎型：病变主要在脑实质，坏死．出血、水肿脑疝。二．普通型败血症期：血管内皮损害血管壁炎症、坏死、血栓形成，血管周围出血，多脏器出血。脑膜炎期：软脑炎蛛网膜，血管充血出血炎症水肿颅内高压，大量纤维蛋白、中性粒细胞、血浆外滲－CSF 混浊。　　　图片说明：大脑和脑膜表现图片说明：肾上腺出血[临床表现] 潜伏期1-10d （2—3d ），分三型普通型　前驱期　　　　　败血症期　　　　　　脑膜炎期　　　　　　恢复期暴发型　　　　A ．败血症休克型　　　　　B.  脑膜脑炎型　　　　C．混合型　轻型一．普通型占全部病例90% 以上1 ．上呼吸道感染期1-2 天2 ．败血症期：1-2 天毒血症症状①高热寒战②头痛呕吐③瘀点瘀斑70%-90% ④唇疱疹10% 3 ．脑膜炎期2-5 ①毒血症症状脑膜刺激征②中枢NS 症状：颅内压力↑的症状及体征4 . 恢复期早期皮疹图片说明：出血性皮疹二暴发型凶险、急骤、病死率高24 h A ．败血症休克型①迅速出现感染性休克。②迅速出现瘀点瘀斑. dapian  ③DIC 。④脑膜刺激征大多缺如，CSF 常规及生化大多正常范围。B.  脑膜脑炎型B.  脑膜脑炎型①败血症表现②脑膜刺激征③脑实质损害的表现④颅内高压→脑疝、呼衰C ．混合型休克型与脑膜脑炎型的症状兼有，最严重。图片说明：意识丧失伴皮疹三轻型：症状轻、瘀点少▲婴幼儿流脑的特点：①临床表现不典型原因：颅骨缝及囱门未闭合，中枢NS 发育未成熟②可有呼吸道症状：咳嗽。③可有消化道症状：拒食、呕吐、腹胀④可有NS 症状：烦躁抽搐囱门隆起图片说明：慢性脑膜炎球菌性败血症老年人流脑特点 暴发率高意识障碍明显　瘀点瘀斑发生率高病程长，预后差白细胞不高[实验室检查]  一．血象: WBC 20×109/L , NC 90% 以上。二．CSF 常规:外观混，压力升高，WBC ：1000×106/L ，多核为主，蛋白升高。生化：糖、氯化物减少。三．细菌学检查1 ．血培养2 ．瘀点瘀斑涂片简易快速阳性率80% 3 ．CSF 涂片及培养图片说明：化脓性脑脊液脑脊液染色脑脊液染色核酸检测CSF 　β2 微球蛋白鲎溶解实验LLT 测内毒素并发症后遗症并发症中耳炎关节炎心内膜炎、心包炎、肺炎、脓胸[诊断]  1  流行病学2  临床表现突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。3 实验室检查细菌培养[鉴别诊断] 一．其它细菌所致的化脑　　　　流行病学，起病急缓，原发病灶，瘀点、瘀斑，治疗效应，病原学确诊。二．结核性脑膜炎　　　　TB 病史，缓起，TB 中毒症状，无瘀点瘀斑,CSF 非化脓性，蛋白高，细胞数少于500 个，单核为主；三．病毒脑（包括乙脑）四．中毒痢　　　　　季节，无瘀点，CSF （—）大便检查WBC 、脓球[ 治疗]  一．普通型的治疗1 ．病原治疗①青霉素（首选）：用法、疗程5-7 天、注意事项②第三代头孢菌素：头孢曲松头孢噻肟，疗程7天。③氯霉素④磺胺类：优缺点，用法、疗程、注意事项5-7 天。2 ．一般治疗和对症治疗二．暴发型的治疗 A ．休克型1 ．抗生素青霉素（大剂量）20-40 万U/kg ，分3次入液体静滴。2 ．抗休克①扩容。②解酸。③血管活性药物山莨菪碱，阿托品、多巴胺。④激素氢化可的松、地塞米松。⑤强心。⑥抗DIC 。脑膜脑炎型 1  抗生素青霉素（大剂量）2. 防脑疝脱水激素3 处理呼衰4. 激素5. 对症处理[预防]  一. 控制传染源1. 治疗带菌者2. 病人隔离，在症状消失后3天解除二. 切断传播途径三. 保护易感人群A. 疫苗B. 药物预防：（密切接触者）复方新诺明2# Bid×3d SD+SB 各1g Bid×3d 利福平300mg Bid×3d  总结 病原传染源带菌者病人途径季节11-5 月年龄6 月-2 岁，2-9 岁发病机理临床类型 普通型前驱期　　　败血症期　　　脑膜脑炎期暴发型1 败血症休克型2 脑膜脑炎型3 混合型轻型诊断确诊细菌涂片细菌培养治疗青霉素、三代头孢氯霉素激素脱水血管活性药升压药B 谢谢！* * 广东医学院传染病学教研室张武英副教授*