目录：二．文献摘要1．病名：《内经》癃闭闭癃《伤寒论》淋病《金匮要略》小便不利2 ．病因病机：《素问·五常政大论》“其病癃闭，邪伤肾也。”——外邪伤肾《灵枢·五味》“酸走筋，多食之，令人癃。”——饮食不节《素问·宣明五气》“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《素问·本输》“三焦，实则闭癃，虚则遗溺。”——病机为膀胱及三焦三．讨论范围4．与现代医学的联系：类似于西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症，如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留肾功能不全引起的少尿、无尿症。可参考本节内容辨证论治。【病因病机】 《素问》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”膀胱的气化，为肾气所主一．病因病机三．小结①病因：外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、痰浊内停、体虚久病②基本病理变化：膀胱气化功能失调，③病位：主要在膀胱与肾。与肺、脾、肾、肝密切相关。人体小便的通畅，有赖于三焦气化的正常，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调。故肺、脾、肾、肝功能失调，亦可致癃闭。【诊查要点】一、诊断依据（要求学生掌握）1 ．起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。2 ．触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。3 ．多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。二、病证鉴别 2．癃闭与水肿3 ．癃闭与关格辨证论治一、辨证要点：①当辨虚实（参照前述病因病机）实证辨：湿热、浊瘀、肺热、肝郁虚证辨：脾、肾阴、阳②辨缓急、轻重急病→水蓄膀胱，小便闭塞不通缓证→小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者病势加重癃闭病势减轻二、治疗原则“腑以通为用”——通利为原则。实证——清邪热，利气机，散瘀结。虚证——补脾肾，助气化。对于水蓄膀胱急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法。三、证治分类 1．膀胱湿热证[ 症状]：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，[ 舌脉]：舌质红，苔黄腻，脉数。[ 证候分析]：为癃闭的特征+膀胱湿热的证候特点。[ 证机概要]湿热壅结下焦，膀胱气化不利。[ 治法]：清利湿热，通利小便。[ 代表方]：八正散加减。[ 常用药]：黄柏、山栀、大黄、滑石——清热利湿。瞿表、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子——通利小便。2 ．肺热壅盛证 [症状]：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，[ 舌脉]：舌红，苔薄黄，脉数。[ 证机概要]：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。[ 治法]: 清泄肺热，通利水道。[ 代表方]清肺饮加减。[ 常用药]: 黄芩、桑白皮、鱼腥草——清泄肺热。麦冬、芦根、天花粉、地骨皮——清肺生津养阴。车前子、茯苓、泽泻、猪苓——通利小便。3 ．肝郁气滞证[ 症状舌脉] 小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。[ 证候分析] 癃闭特征+肝郁气滞证特点。[ 证机概要] 肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利。[ 治法] 疏利气机，通利小便。[ 代表方] 沉香散加减。[ 常用药] 沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药——疏肝理气；当归、王不留行，郁金——行下焦气血。石韦、车前子、冬葵子、茯苓——通利小便。4 ．浊瘀阻塞证[ 症状] 小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，［舌脉］舌紧暗，或有瘀点，脉涩。[ 证机概要] 瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。[ 治法] 行瘀散结，通利水道。[ 代表方] 代抵当丸加减。[ 常用药] 当归尾、山甲片、桃仁、莪术——活血化瘀；大黄、芒硝、郁金——通瘀散结；肉桂、桂枝助膀胱气化。5 ．脾气不升证[ 症状舌脉] 小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。[ 证机概要] 脾虚运化无力，升清降浊失职。[ 治法] 升清降浊，化气行水。[ 代表方] 补中益气汤合春泽汤加减。前方益气升清，用于中气下陷所致诸病；后方益气通阳利水，用于气阳虚损，不能化水，口渴而小便不利之证。二方合用益气升清，通阳利水，适用于中气下陷之癃闭。[ 常用药] 人参、党参、黄芪、白术——益气健脾。桂枝、肉桂——通阳以助膀胱气化。升麻、柴胡——升提中气。茯苓、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿。6 ．肾阳衰惫证 [症状] 小便不通或点滴不爽，排出无力，面色白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，[ 舌脉]舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。[ 证机概要] 肾中阳气虚衰，气化不及州都。[ 治法] 温补肾阳，化气利水。[ 代表方] 济生肾气丸加减。[ 常用药] 附子、肉桂、桂枝——温肾通阳；地黄、山药、山茱萸——补肾滋阴；车前子、茯苓、泽泻——利尿。【预防与调护】1．锻炼身体，起居有时，2 ．保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。3 ．消除外邪入侵和湿热内生的有关因素，4 ．老年人尽量减少使用抗胆碱类药，如阿托品、颠茄等，以免癃闭的发生。5 ．早期治疗淋证、水肿、尿路肿块、结石等疾患。对疫斑热患者，要及时补充体液，维持体内液体的平衡。6 ．尿潴留需进行导尿患者，必须严格执行规范操作，避免外毒带入膀胱内。7 ．保留导尿管病人，应经常保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水，保证病人每日尿量在2500 毫升以上。宜每4小时开放一次。当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管，切忌持续引流。【结语】 概念：癃闭是指小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证。基本病理变化：膀胱气化功能失调，病位：主要为肾与膀胱，且与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系。病性：有虚有实膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞所致膀胱气化不利者属实证；中气下陷、肾阳虚衰而致膀胱气化无权者属虚证，治疗原则：通利思考题1 ．癃闭证的定义。2 ．癃闭一证涉及哪些脏腑，其病因病机是什么？3 ．简述癃闭一证的诊断依据。4 ．癃闭应与哪几个病证相鉴别，如何鉴别？5 ．尽己所知简单说一下癃闭证应做哪些相关检查？6 ．癃闭证的辨证要点是什么？7 ．癃闭证的治病原则是什么？8 ．癃闭证分哪几个证型？各证型的证候特点、治法、代表方有哪些？9 ．简述提壶揭盖法及在癃闭治疗上的应用。【临证备要】 1．急则治其标，缓则治其本：癃闭为临床最为急重的病证之一。治标之法有二：①对水蓄膀胱之证，内服药缓不济急，可急用导尿、针灸、少腹及会阴部热敷等法，急通小便。②对膀胱无尿之危证，可用中药灌肠方[生大黄30g （后下），生牡蛎30g （先下），六月雪30g ，丹参30g ，浓煎药120ml] ，高位保留灌肠，2小时后清洁灌肠1/ 日，10 日为一个疗程。2 ．下病上治，欲降先升：当急性尿潴留时，小便涓滴不下时，常在原方基础上稍加开宣肺气、升提中气之桔梗、杏仁、紫菀、升麻、柴胡等。3 ．谨防中药的肾毒性：关木通、术防已、益母草等，对马兜铃酸肾病做一简单介绍。4 ．了解水蓄膀胱急症处理。关格概念：关格是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。小便不通——关呕吐时作——格多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。病因病机 多种疾病反复不愈，迁延日久→脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦→关格（病因）（病理变化）病理性质：本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。小测验鼓胀与水肿的区别？六淋的区别与联系？眩晕的发生与肝、脾、肾的关系？内伤头痛的证、治、方、药？加减: 有鼻塞、头痛、脉浮（表证）——加薄荷、桔梗肺阴不足——加沙参、黄精、石斛。大便不通者——加大黄、杏仁心烦，舌尖红——加黄连、竹叶尿赤灼热，小腹胀满——合八正散上下并治。[加减法] 肝郁气滞症状严重者——合六磨汤。气郁化火——加丹、栀。[加减法] 瘀血现象较重——加红花、川牛膝。病久气血两虚，面色不华——加黄芪、丹参、当归。若尿路有结石，加金钱草、海金砂、冬葵子、瞿麦、石韦。若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香0.09 ～0.15 克装胶囊吞服，以急通小便。[加减法] 气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，证见舌红苔少——改用参苓白术散。若脾虚及肾，——合济生肾气丸以温补脾肾，化气利水。[加减法] 形神萎顿，腰背酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，——香茸丸补养精血，助阳通窍；肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，——千金温脾汤合吴茱萸汤。肾阳衰惫脾气不升浊瘀阻塞肝郁气滞肺热壅盛八正散加减清利湿热，通利小便舌质红，苔黄腻，脉数。口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，膀胱湿热方药治法舌脉兼证主证证型辩证论治简表属实证：当清湿热、利气机、散瘀结，以通水道；属虚证宜补脾肾，助气化，气化则水行；对虚实夹杂者，应标本同治，切忌一味利尿。对水蓄膀胱之急症，内服药缓不济急，应速用导尿、针灸等各种外治法急通小便。癃闭病机转化迅速，病情稍有延误，常易并发水肿、喘促、心悸甚或关格等危重病证，临证应正确、及时诊治，以防变证的发生。中医内科——癃闭* 第五章：肾系病证第三节：癃闭☆概述☆病因病机☆诊察要点☆辨证论治☆预防调护☆结语☆临证备要概述一、定义二、文献摘要三、讨论范围一、定义：癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病症。癃——小便不畅，点滴而短少，病势较缓。闭——小便闭塞，点滴不通，病势较急。由此可见，二者只是程度之差别，因此多合称癃闭。《金匮要略》小便不利膀胱气化不利，水湿互结、瘀血挟热及脾肾两虚。《景岳全书·癃闭》开始将癃闭与淋证分开论治，并将癃闭的病因病机归为4个方面，即热结膀胱，热闭气化;热居肝肾，败精槁血，阻塞水道；真阳下竭，气虚不化；肝强气逆，气实而闭。《证治汇补·癃闭》肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主。3．治疗：《金匮要略》气机不利—五苓散水热互结—猪苓汤瘀血夹热—蒲灰散或滑石白鱼散脾肾两虚夹湿—茯苓戎盐汤《千金要方》治小便不通方剂13 首。书中载有导尿术治小便不通，这是世界上最早关于导尿术的记载。《外台秘要》小便不通方剂十三首；小便不利方剂九首