* 　伤寒与副伤寒主讲人：南京市第二医院　杜建霞定义伤寒杆菌引起的肠道传染病，病理组织改变为全身单核　　－吞噬细胞系统的增生性反应。　　　一、病原学沙门氏菌属D群，可由Vi 噬菌体区分约100 个型。含有菌体“O”抗原及鞭毛“H”抗原外，部分菌株含有体表毒力“Vi”抗原。“Vi”抗原与细菌毒力有关。三者都能产生相应的抗体。噬菌体的分型常用于了解流行病学上的传染源与传播途径。伤寒杆菌无外毒素，菌体裂解可释出毒力很强的内毒素。二、流行病学⑴　传染源：病人与带菌者。起病后2-4 周排菌量最多，传染　　　　　　性最大。慢性带菌者是本病不断流行的主要传　　　　　　染源。⑵　传播途径：通过污染的水，食物、日常生活接触、苍蝇　　　　　　　与蟑螂等传递病原菌而传播。⑶　人群易感性：普遍易感。病后有持久免疫力。⑷　流行特征：温带与热带多见。多在夏季和秋季。三、发病机理伤寒杆菌→小肠肠系膜淋巴组织内病原菌增殖→初期菌血症→内脏单核－吞噬细胞内病菌增殖→次期菌血症→出现症状胆系的伤寒杆菌→致敏的肠道淋巴组织→剧烈的迟发性变态反应→淋巴结增生、坏死→溃疡→肠出血、肠穿孔迟发性细胞免疫反应加强，细胞内伤寒杆菌被杀灭。伤寒杆菌内毒素是主要的致病因素。抗原抗体复合物结合补体引起的炎症反应，炎症部位的吞噬细胞和中性粒细胞产生并释放内源性致热原以及伤寒杆菌裂解所释出的内毒素，均可引起持续性发热。内毒素可引起弥漫性血管内凝血。四、病理解剖病理特点是全身单核－吞噬细胞系统的增生性反应。肠道淋巴结组织增生→坏死→溃疡→溃疡愈合肠道的病变范围与临床病性的严重程度不一定成正比。肝脏主要病变是灶样坏死，伤寒小结的形成。脾脏红髓充血、灶样坏死、单核－吞噬细胞增生、伤寒小结的形成。贫血和白细胞减少是由于单核－吞噬细胞增生、作用增强的结果五、临床表现㈠典型伤寒：病程4-5 周，可分四期。　　　　　　　　　　　１、初期：相当于每一病周，全身毒血症状，体温呈阶梯形上升。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２、极期：相当于第二、三病周。　　　　　　　　　　　　①持续高热：持续10-14 天。　　　　　　　　　　　　　　　②消化道症状：食欲不振，腹部不适，多有便秘，少数腹泻。　右下腹可有轻压痛。　　　　　　　　　　　　　　　　　③神经系统中毒症状，　　　　　　　　　　　　　　　　　④循环系统症状：相对缓脉和重脉：相对缓脉由于副交感神经　紧张引起。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⑤玫瑰疹：第7-13 日，10 个以内，2-4mm ，躯干部分批出现，　压之褪色，3-5 天自行消除。　　　　　　　　　⑥肝脾肿大：第一周末起，　　　　　　　　　　　　　　　⑦血象：白细胞减少，嗜酸粒细胞减少或消失。常有贫血。　３、缓解期：相当于第三－四病周，仍有可能出现各种并发症。４、恢复期：相当于第五病周。　　　　　　　　　　　　　㈡不典型伤寒：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１、轻型：临床症状轻，典型症状少见，发热低，病程短。　　２、顿挫型：初期症状重，但病程短。　　　　　　　　　　　３、迁延型：症状轻，但病程可迁延数月。　　　　　　　　　４、消遥型：正常工作，因肠出血、肠穿孔而发现。　　　　　５、暴发型：骤发高热，神经系统、心血管系统中毒症状重。可　　　　　　出现循环衰竭、昏迷、中毒性心肌炎、全身出血症　　　　　　状。可在1-2 周内死亡。　　　　　　　　　　　　㈢儿童伤寒：轻型、顿挫型多见，起病急，热型多驰张热，胃肠　　　　　　道症状多见，玫瑰疹亦少见，肝大较多见，少数病　　　　　　人病初白细胞可增加。肠出血、肠穿孔少见。㈣老年伤寒：体温不高，临床表现不典型，神经系和心血管系症　　　　　　状严重，易并发支气管肺炎和心功能不全。　　　㈤再燃与复发：血培养均为阳性。再燃时症状加重。　　　　　六并发症　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㈠肠出血：多见于第二、三病周，消化道出血症状，严重时可出　　　　　现低血容量休克，体温骤降后回升。腹泻者易发生。㈡肠穿孔：右下腹痛，伴有恶心、呕吐、休克。可有高热、腹膜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　炎症状。白细胞总数升高。　　　　　　　　　　㈢中毒性肝炎：以ALT 升高为主，黄疸1-3% ，肝功能异常程度　　　　　　　与肝肿大程度无关。　　　　　　　　　　　㈣中毒性心肌炎：伤寒患者有心电图异常表现者34-80% ，儿童　　　　　　　　多表现为心动过速。　　　　　　　　　　㈤支气管肺炎：发病率1.5-12% ，合并其它细菌感染。　　　㈥肾炎：由于内毒素或免疫复合物引起的肾小球肾炎。　　　㈦溶血－尿毒综合症：溶血性贫血，急性肾功能衰竭。　　　㈧其它：各脏器的炎症、血小板减少性紫癜、感染性精神病。㈨近年来在耐氯霉素伤寒杆菌流行地区，重症伤寒多见，可出　现严重的心律失常，急性肾功能衰竭，多发性脓肿，感染性　休克，弥漫性血管内凝血。　　　　　　　　　　　　　　七、诊断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㈠临床诊断　临床症状，流行病学资料。　　　　　　　　　㈡实验诊断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　①血象：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②细菌培养：血、骨髓、尿、大便、胆汁、皮疹培养。　　　③伤寒血清凝集试验，即血肥大氏反应：第一周末出现阳性　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阳性率可达70-90% ，假阳性可达10-20% ，早期用抗生素可　　出现假阴性反应。O菌体抗体，H、A、B、C鞭毛抗体。　④其它免疫学试验：对流免疫电泳、间接血凝试验、炭凝集　　试验、乳胶凝集试验、间接免疫荧光、酶联免疫。　　　八、鉴别诊断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㈠病毒感染　症状轻，上呼吸道症状，病程短。　　　　　　㈡斑疹伤寒　高热、寒战，皮疹出现早，多而分布广泛。白细　　　　　　胞计数正常或增多。外斐氏反应阳性。㈢败血症　　起病急，毒血症状重，可见出血点，血培养可确　　　　　　诊。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㈣粟粒性肺结核　结核病史，热型不规则，呼吸促，结合胸片㈤恶性疟　　不规则高热，贫血、脾肿大，质地硬，血或骨髓　　　　　　片检查。　　　　　　　　　　　　　　　　　㈥恶性组织细胞病　发热、贫血、出血、淋巴结及肝脾肿大，　　　　　　　　　骨髓检查、淋巴结活检可确诊。　　　　九、治疗　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㈠一般治疗及护理　隔离、休息、饮食、维持水、电解质平衡。　　　　　　　　　对症治疗。　　　　　　　　　　　　　　　　㈡抗菌治疗　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１、氧氟沙星、依诺沙星、诺氟沙星。疗效高，孕妇、小儿忌　　用。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２、氯霉素：本药有引起再障的危险。近年来有耐氯霉素菌株　　的出现。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３、第三代头孢霉素：价格昂贵。　　　　　　　　　　　　４、复方新诺明：过敏，严重肝肾功能不全、妊娠早期、婴儿　　不宜服用。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　５、氨苄西林：胆汁浓度高，用于慢性带菌者的治疗。　　　６、其它：阿莫西林、美西林、甲砜霉素等。　　　　　　　㈢主要并发症的处理　　　　　　　　　　　　　　　　　　１、肠出血：禁食、止血、输血，保守内科疗法。　　　　　２、肠穿孔：禁食、胃肠减压，立即手术治疗。　　　　　　３、溶血－尿毒综合症：按急性溶血，急性肾功能衰竭处理，　　　　　　　　　　　加用肾上素皮质激素和小量肝素。　十、预防　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㈠管理传染源：隔离病人、检出带菌者、治疗带菌者。　　㈡切断传播途径　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㈢提高人群免疫力，易感人群普遍开展三联或五联疫苗接种。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　副　伤　寒　　　　　　　　　副伤寒包括副伤寒甲、乙、丙。由甲、乙、丙副伤寒沙门菌所引起。副伤寒甲、乙类同伤寒，副伤寒丙除引起轻症伤寒，还可引起急性胃肠炎、脓毒血症。　　　　　　　　　　　　　　甲、乙、丙副伤寒沙门菌分属沙门菌属A群、B群、C1 群，具有各自的菌体抗原和鞭毛抗原。　　　　　　　　　　　　　　副伤寒甲、乙　驰张热型多见，热程短，胃肠道反应多，毒血症状轻，玟瑰疹出现较早、较多、较大，较深。肠出血、肠穿孔少见。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　副伤寒丙　临床表现复杂。主要表现败血症型，其次伤寒或胃肠炎型。败血症型并发症多而玩固，常见肺部并发症，骨、关节的局限性化脓性病灶。　　治疗与伤寒相同，脓肿形成，须进行外科手术处理。*