授课内容概述心力衰竭的基本病因、诱因与分类心力衰竭发生的机制心力衰竭时机体的代偿反应心力衰竭临床表现的病理生理学基础心力衰竭防治的病理生理学基础概述概述第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类病因———引起疾病并赋予疾病特征性的因素⒈原发性心肌舒缩功能障碍：冠心病，心肌炎等2. 心脏负荷过重心室负荷过重压力负荷左心压力负荷高血压主动脉瓣狭窄右心压力负荷肺动脉高压肺动脉瓣狭窄心室负荷过重容量负荷瓣膜返流主闭/ 肺闭心内分流F4- 室间隔缺损高动力循环二诱因二诱因1. 轻度心衰：代偿完全，一、二级心功能状态，一般体力活动出现症状2. 中度心衰：代偿不全，三级心功能状态，轻体力活动出现症状休息可以好转3. 重度心衰：失代偿，四级心功能状态，安静状态出现症状，三分类1. 急性心力衰竭：起病急，发展迅速，心输出量短时间内大幅度下降，来不及代偿，如心源性休克，急性心肌梗塞慢性心力衰竭：起病慢，机体调动用代偿机制，维持机能，慢慢加重，最后失代偿。高血压病，肺动脉高压，心瓣膜病低输出量型：心衰时，心输出量低于正常，见于：冠心病，高血压病，瓣膜病，心肌炎等高输出量型：心衰时，心输出量低于发病前，但在正常范围或高于正常，血容量大，回心血增加，心脏过度充盈。常见于甲亢，妊娠等分类左心衰竭：导致肺循环淤血、肺水肿，常见于冠心病，心肌病，高血压，二尖瓣关闭不全右心衰竭：导致体循环淤血，静脉压升高，下肢甚至全身水肿全心衰竭：授课内容概述心力衰竭的基本病因、诱因与分类心力衰竭时机体的代偿反应心力衰竭发生的机制临床表现的病理生理学基础心力衰竭防治的病理生理学基础第三节心力衰竭时机体的代偿反应心力衰竭时机体代偿反应心力衰竭时机体代偿反应心力衰竭时机体代偿反应心力衰竭时机体代偿反应授课内容概述心力衰竭的基本病因、诱因与分类心力衰竭时机体的代偿反应心力衰竭发生的机制临床表现的病理生理学基础心力衰竭防治的病理生理学基础第二节心力衰竭发生的机制二、心肌收缩性减弱二、心肌收缩性减弱二、心肌收缩性减弱授课内容概述心力衰竭的基本病因、诱因与分类心力衰竭发生的机制心力衰竭临床表现的病理生理学基础心力衰竭防治的病理生理学基础第三节心力衰竭临床表现的病理生理学基础第三节心力衰竭临床表现的病理生理学基础一、肺循环淤血一肺循环淤血二体循环淤血三心输出量不足1 皮肤苍白或紫绀2 疲乏无力，失眠，嗜睡3 尿量减少，钠水潴留，氮质血症4 心衰严重可致心源性休克授课内容概述心力衰竭的基本病因、诱因与分类心力衰竭发生的机制心力衰竭临床表现的病理生理学基础心力衰竭防治的病理生理学基础第四节心力衰竭防治的病理生理学基础一、防治基本病因，消除诱因二、改善心脏舒缩功能三、减轻心脏前、后负荷四、控制水肿：适当限盐，利尿第二节心力衰竭发生的机制（三）心肌兴奋－收缩耦联障碍1. 肌浆网Ca2 ＋处理障碍摄取减弱：ATP 不足，钙泵功能下降肌浆网储存减少：肌浆网释放减少：RyR↓，酸中毒Ca2 ＋与肌浆网结合牢固Ca2+  RyR  Ca2 ＋Ca2 ＋第二节心力衰竭发生的机制2.Ca2 ＋内流障碍细胞肥大，β受体少去甲肾上腺素下降酸中毒降低β受体对去甲肾上腺素的敏感性高钾血症阻止钙内流3. 肌钙蛋白－－钙结合障碍启动收缩钙离子浓度＜10-5mol/L, 肌钙蛋白活性不正常H ＋竞争性与肌钙蛋白结合Ca2+ 内流肌浆网摄取、释放Ca2+  竞争性抑制Ca2+ 与肌钙蛋白结合兴奋- 收缩偶联障碍第二节心力衰竭发生的机制（四）心肌肥大的不平衡生长1. 心肌交感神经分布密度2. 心肌线粒体数量相对3. 毛细血管密度心肌缺血4 心肌肌球蛋白ATP 酶活性5 肌浆网Ca2 ＋处理障碍一定程度上，心肌肥大与收缩力增强成正比，但是如果超过500 克，或左室超过200 克三、心室舒张功能异常⒈Ca2+ 复位延缓：ATP↓、钠钙交换体外排Ca2+ 减少⒉肌球—肌动蛋白复合体解离障碍：ATP↓3. 心室顺应性（单位压力变化所引起的容积改变）降低原因：室壁增厚及间质增生、心肌炎及心肌水肿意义：①顺应性↓心室充盈受限，CO↓②左室舒张末期压力↑肺静脉压↑导致肺淤血、水肿，加重心力衰竭的临床症状四、心脏各部分舒缩活动的不协调性第二节心力衰竭发生的机制心力衰竭三大临床主征肺循环淤血体循环淤血心输出量不足第三节心力衰竭临床表现的病理生理学基础左心动脉肺右心静脉第三节心力衰竭临床表现的病理生理学基础（一）呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难劳力性呼吸困难（二）紫绀端坐呼吸（三）肺部听诊有湿罗音第三节心力衰竭临床表现的病理生理学基础颈静脉怒张和静脉压升高水肿肝淤血；肝肿大压痛，肝功能异常，肝硬化脾：脾肿大，脾亢胃肠淤血：消化不良、恶心、呕吐、腹泻紫绀第三节心力衰竭临床表现的病理生理学基础*  *  心功能不全Cardiac insufficiency 心功能不全CO 泵右心静脉回流舒缩功能心力衰竭：各种因素，导致心脏收缩和/ 或舒张功能障碍，使心输出量绝对或相对下降, 不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征心功能不全心力衰竭归因：代偿阶段：完全代偿和不完全代偿失代偿阶段：出现明显的症状和体征1. 心脏本身舒缩功能障碍2. 心脏负荷过重血流动力学：1 输出量不足2 回流障碍临床症状始动病因压力负荷（后负荷）：心脏收缩时承受的负荷，容量负荷（前负荷）：心脏舒张时承受的负荷第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类1 3 第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类病毒性心肌炎扩张型心肌病心肌梗死第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类（一）全身感染内毒素心率快耗氧增加发热呼吸道感染加重心脏负荷削弱心肌收缩功能（二）酸碱平衡及电解质代谢紊乱酸中毒,H+ Ca2+  Ca2+  H+ 抑制肌球蛋白ATP 酶活性H+ 抑制微循环灌多流出少，回心血下降高钾，K+ 第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类（三）心律失常心率快，耗氧量增加，舒张期短，充盈和冠脉灌注期短（四）妊娠与分娩妊娠时血容量多；心率快，心搏出量多，容量负荷重分娩时交感系统兴奋，静脉回流增加，外周阻力增加，压力负荷重，第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类三、分类（一）. 根据心力衰竭病情严重程度分为：第一节心力衰竭的基本病因、诱因与分类（二）. 根据心衰起病及病程发展速度分：第一节心力衰竭的基本病因、诱因与分类（三）. 按心输出量高低分类：三分类第一节心力衰竭的基本病因、诱因与分类（四）. 按心衰发病部位分类：（五）. 按心脏收缩和舒张功能障碍分类：收缩功能不全性心衰：高血压，冠心病，舒张功能不全性心衰：瓣膜狭窄，缩窄性心包炎，肥大性心肌病第一节心力衰竭的基本病因、诱因与分类完全代偿：心输出量维持在能基本满足机体正常活动的水平而暂时不出现心力衰竭临床表现不完全代偿：心输出量仅能满足机体在安静状态下的需要，已发生轻度心力衰竭者失代偿：心输出量不能满足机体在安静状态下的需要，已出现明显心力衰竭者概述第三节心力衰竭的发生机制⒈心率加快①CO↓BP↓压力感受器传入冲动减少，心脏迷走神经紧张性减弱，交感神经紧张性增强，心率加快②心泵功能↓心室残余血量↑心房淤血，刺激容量感受器，引起交感神经兴奋，HR↑一心脏代偿反应意义：积极作用———提高CO ，维持血压，保证心脑供应不利影响———心肌耗氧↑，影响冠脉灌流，心室充盈不足，CO 反而下降第三节心力衰竭的发生机制紧张源性扩张：伴有心肌收缩力增强的心脏扩张肌源性扩张：不伴有心肌收缩力增强的心脏扩张代偿特点：代偿有限，持续时间短2. 心肌收缩力增强①紧张源性扩张②交感神经兴奋心肌收缩力增强意义：积极作用——提高CO ，维持血压，改善组织血液供应不利影响——心肌耗氧↑第三节心力衰竭的发生机制⒊心肌肥大——心肌细胞体积增大，重量增加向心性肥大：肌纤维并联增生，肌纤维增粗，室壁厚度↑，心腔无明显扩大离心性肥大：心肌纤维串联增生，肌纤维长度↑心腔扩大意义：积极作用——心肌收缩力↑不利影响——心肌过度肥大，可因心肌的不平衡生长而发生心力衰竭向心性肥大离心性肥大二、心力衰竭时机体代偿反应二心外代偿反应1 血容量增加：肾脏降低率过滤，增加重吸收意义：增加心输出量，维持血压副作用：心脏负荷过大2 血流重新分布3 红细胞增多4 组织细胞利用氧能量增强三神经－体液的代偿反应当心输出量下降时神经—体液率先作出反应，交感—肾上腺髓质系统兴奋及肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活，对于保持重要脏器血供，维持心功能都有积极作用；若心衰病因不能清除，代偿反应长期持续，其消极不利的一面逐渐表现为：⒈心脏负荷增大，2. 心肌耗氧增加3. 心律失常4. 细胞因子的消极作用（TNF 、IL-1 、2 、6 、10 、18 等）缺血、缺氧TNF ↑抑制心肌收缩（凋亡）室壁应力↑ILs ↑OFR 生成↑心肌重建5. 氧化应激6. 心肌重构1) 在神经- 体液因素的长期作用下，使心肌内具有较高水解ATP 能力的ɑ- 肌球蛋白重链变成- 肌球蛋白重链，后者水解ATP 的能力很弱，因而心肌对ATP 的利用率减少( 心肌能量供应减少) ，故可促使心肌收缩能力降低。2) 心肌间质增生。可使心肌僵硬，舒缩功能障碍。故心肌重构，可使心功能更进一步降低。7. 水钠潴留第二节心力衰竭发生的机制一、正常心肌舒缩的分子基础（一）收缩蛋白：肌球蛋白，肌动蛋白, 是心肌舒缩活动的物质基础肌球蛋白肌动蛋白（二）调节蛋白向肌球蛋白和肌钙蛋白组成。在钙离子的参与下控制舒缩蛋白的舒缩活动（三）钙离子兴奋收缩的电信号Ca2 ＋转化机械活动( 四）ATP 第二节心力衰竭发生的机制（一）收缩相关蛋白的破坏1. 心肌细胞坏死：原因：严重缺血，细菌、病毒、中毒，临床最常见是心肌梗塞第三节心力衰竭的发生机制二、心肌收缩性减弱凋亡指数达35.5 ％( N:0.2~0.4% ）相关因素：①氧化应激——儿茶酚胺大量分泌和自氧化、促炎性因子TNF,IL 合成分泌，呼吸爆发、黄嘌呤氧化酶激活，OFR 磷脂酶A2 活化②细胞因子生成过多: TNF-α、IL-1 、IL-6 、IFN 、IL-18 等③钙稳态失衡：ATP ，OFR 损伤，酸中毒④线粒体功能异常：ATP ，通透性，细胞凋亡启动因子2 . 心肌细胞凋亡：导致心肌细胞的数量减少（二）心肌能量代谢紊乱1. 能量生成障碍心肌供氧不足：缺血，缺氧有氧氧化障碍：vitB2 不足，丙酮酸氧化脱羧障碍2. 能量利用障碍长期心脏负荷过重引起心肌过度肥大，肥大肌球蛋白头部ATP 酶活性下降第三节心力衰竭的发生机制*