血气分析blood gas analysis 成都军区昆明总医院呼吸内科樊满齐定义狭义 应用血气分析仪测定动脉血PaCO2 和PaO2 广义 综合分析动静脉血气、酸碱成分、电解质血气、酸碱与电解质关系电中性原理:阴阳离子总量相等离子交换: 1 H++2Na+3K+ 1HCO3-1Cl-酸碱平衡的调节 应用指征程序指征临床指征治疗指征程序指征新住入ICU 正在机械通气的病人FiO2>0.6,上次BGA 已3小时以上应用PEEP 或CPAP>10cmH2O,上次BGA 已3小时以上病人将拔出气管插管,上次BGA 已1小时以上临床指征病人存在:1、呼吸音消失;2、呼吸不协调;3、紫绀;4、出汗;5、苍白;6、突然发生呼吸节律不齐;7、突然意识改变突然发生呼吸频率改变20%以上,或BPM>35 次/分,或<5 次/分突然发生心率改变30%以上意外BP 改变,收缩压30%以上意外CO 改变,20%以上颅内压突然增高,>5 mmHg 或绝对值>25 mmHg 原有BGA 或脉氧仪结果:1、PaO2<60 或>125 mmHg ;2、SaO2 <85%;3、PaCO2 >65或<20 mmHg ;4、pH>7.55 或<7.30 治疗指征将拔出气管插管改变通气机参数 FiO2、VT、BPM、PEEP 或CPAP、通气模式改变支气管扩张剂或血管活性药物临床意义诊断呼吸衰竭判断酸碱失衡呼吸衰竭Ⅰ型呼衰 PaO2<60mmHg Ⅱ型呼衰PaO2<60mmHg PaCO2 >5 0mmHg 呼吸衰竭分度常用指标及其正常值PaCO2 PaO2 PAO2 SaO2 CaO2 P(A-a)O2 PvO2 SvO2 CvO2 40 (35 45)mmHg 90 15 mmHg 100mmHg 96 3% 20.3 (19 21)ml% 5 15mmHg 40 (37 42)mmHg 65 75% 13 ml% 酸碱平衡 Henderson-Hassalbach 公式 HCO3- pH = pK + log PaCO2 pK = 6.1,常数= 0.03,为CO2 的溶解系数常用指标及其正常值pH PaCO2 HCO3-AG Na Cl K 7.40(7.35 7.45) 40 (35 45)mmHg 24 (21 27)mmol/L 12 (8 16)mmol/L 135 145mmol/L 95 105mmol/L 3.5 5.3mmol/L 酸碱失衡的诊断核实结果判断原发失衡应用代偿公式进行计算应用AG 和潜在HCO3-判断酸碱失衡类型结果核实(一)应用范围:PH:7.1 7.5 原理: pH 每变化0.01,[ H+] 反方向变化1 nmol/L 公式: PaCO2 [ H+]1 = 24 HCO3-[ H+]2 = 80-(pH -7.0)100 注:[ H+]1 -[ H+]2 绝对值≤2.0,结果可靠结果核实(二) PaCO2 [ H+]c = 24 HCO3- [ H+] 大-[ H+]c pHc = pH 小+ 0.01 [ H+] 大-[ H+] 小 注:pHc-pH 实绝对值≤0.02,结果可靠 结果核实(二)pH 与H+浓度对照表判断原发失衡原发失衡与pH 变化方向一致例:pH7.34,HCO3-15mmol/L,PaCO228mmHg,代酸pH7.47,HCO3-14mmol/L,PaCO220mmHg,呼碱 pH7.35,HCO3-32mmol/L,PaCO260mmHg,呼酸 pH7.45,HCO3-32mmol/L,PaCO248mmHg,代碱代偿公式代酸:PaCO2 =1.5 [HCO3-]+8 2,10 mmHg 代碱:PaCO2 =40+0.9 [HCO3-] 5,55 mmHg 呼酸: 急性:30 mmol/L 慢性:[HCO3-] =24+0.35 PaCO2 5.58,42 45 mmol/L 呼碱: 急性:[HCO3-] =24+0.2 PaCO2 2.5,18 mmol/L 慢性:[HCO3-] =24+0.5 PaCO2 2.5,12 15 mmol/L [HCO3-] =24+0.49 PaCO2 1.72(三医大) 注:为变化值,等于实测值-正常值AG AG,阴离子间隙(anion gap)反映了血清未测定阳离子与未测定阴离子之差AG=Na-(HCO3-+Cl)AG ,必有代酸应用: AG =HCO3-,高AG 代酸 Cl =HCO3-,高Cl 性代酸 HCO3-=AG +Cl ,混合性代酸AG 异常原因AG 代酸脱水某些抗生素治疗碱中毒低钾、低钙、低镁实验室误差AG 未测定阴离子浓度 细胞外液稀释 低蛋白血症未测定阳离子浓度 高钾、高钙、高镁 多发性骨髓瘤实验室误差 方法上低估了血钠 方法上高估了血氯潜在HCO3-潜在HCO3-(Potential bicarbonate)定义:排除并存高AG 代酸对HCO3-掩盖作用之后的HCO3-潜在HCO3-=实测HCO3-+AG 结论将实测值与理论值(区间)相比较,结合临床判断酸碱失衡类型分类: 完全代偿 单纯性酸碱失衡 不完全代偿 二重酸碱失衡混合性酸碱失衡 三重酸碱失衡 国外酸碱失衡公式原发性失衡代酸代碱呼酸 急性 慢性呼碱 急性 慢性预计反应PaCO2 =1.5 [HCO3-]+8 2 PaCO2 =0.7 [HCO3-]+20 1.5 pH/ PaCO2 =0.008 pH/ PaCO2 =0.003 pH/ PaCO2 =0.008 pH/ PaCO2 =0.017 呼吸性酸中毒pH/ PaCO2 >0.008 0.008 0.003 0.008 <0.003 紊乱伴有代酸急性失代偿性酸中毒部分代偿性酸中毒伴有代碱呼吸性碱中毒pH/ PaCO2 >0.008 0.008 0.002 0.008 <0.002 紊乱伴有代碱急性失代偿性碱中毒部分代偿性碱中毒伴有代酸代酸血气特点:pH ,HCO3-,PaCO2 例: 1、pH7.32,HCO3-15,PaCO230,Na140,Cl100。结论:高AG 代酸。2、pH7.32,HCO3-15,PaCO230,Na140,Cl114。结论:高Cl 代酸。3、pH7.16,HCO3-6,PaCO216,Na145,Cl115。结论:混合性代酸。代碱血气特点:pH ,HCO3-,PaCO2 例: pH7.49,HCO3-37,PaCO247,Na130,Cl92,K2.5。 结论:代碱。 呼酸血气特点:pH ,HCO3-,PaCO2 例: pH7.34,HCO3-32,PaCO260。 结论:1、慢性呼酸; 2、急性呼酸并代碱。 注:此时应结合临床诊断呼碱血气特点:pH ,HCO3-,PaCO2 例: pH7.42,HCO3-19,PaCO229。 结论:1、慢性呼碱; 2、急性呼碱并代酸。 注:此时应结合临床诊断呼酸+代酸血气特点: pH ,HCO3-、PaCO2 -例: pH7.11,HCO3-17,PaCO250。 结论:呼酸并代酸。呼酸+代碱血气特点: pH -,HCO3-,PaCO2 例: pH7.40,HCO3-40,PaCO267。 结论:呼酸并代碱。呼碱+代碱血气特点: pH ,HCO3-、PaCO2 -例: pH7.65,HCO3-30,PaCO232。 结论:呼碱并代碱。呼碱+代酸血气特点: pH -,HCO3-,PaCO2 例: pH7.39,HCO3-14,PaCO224。 结论:代酸并呼碱。代酸+代碱血气特点: pH,HCO3-,PaCO2 -例: pH7.40,HCO3-24,PaCO240,Na140,Cl90,K3.8。 结论:代酸并代碱。三重酸碱失衡TABD(triple acid base disorders) 判断: 1、确定呼吸性酸碱失衡类型 2、应用代偿公式 3、AG 4、潜在HCO3-分类: 呼酸型 呼碱型 呼酸型TABD 血气特点:pH -,HCO3--,PaCO2 ,AG 例: pH7.33,HCO3-36,PaCO270,Na140,Cl80。 结论:呼酸型TABD。呼碱型TABD 血气特点:pH -,HCO3--,PaCO2 ,AG 例: pH7.47,HCO3-20,PaCO228,Na140,Cl98。 结论:呼碱型TABD。治疗治疗原发病,去除病因纠正水、电解质紊乱根据pH,补充酸或碱补碱原则:PH<7.20 公式:[正常HCO3--实测HCO3-] 体重0.2(0.3,0.4)用法:补充1/2或2/3总量,再根据血气调整药物:NaHCO3、乳酸钠剂量换算:1 mmol=2.1ml 4%NaHCO3=1.7ml 5%NaHCO3 1 mmol=1ml 11.2% 乳酸钠经验:50 100 ml 5%NaHCO3 补酸公式:[实测HCO3--正常HCO3-] 体重( Kg) 0.5 药物:精氨酸、HCl 剂量换算:10g 精氨酸含H+48mmol 经验:精氨酸10 20 g 水、电解质紊乱的治疗高渗性脱水男性需水量(ml):4 现体重( Kg) (实测血清Na-142)女性需水量(ml):3 现体重( Kg) (实测血清Na-142)应补液量(ml):失水前体重( Kg) 0.6 (1-142/ 实测血清Na)1000 低钠血症水过多(稀释性低钠血症) 补Na 量(mmol/L): 体重( Kg) 0.6 (142-实测血清Na)低钠血症 Na 缺失量(mmol/L): 体重( Kg) 0.2 (142-实测血清Na)1000ml NS 含Na、Cl 各154 mmol/L 低钾血症K 缺失量(mmol/L): 体重( Kg) 0.4 (4.5-实测血清K)体重( Kg) 0.6 (4.5-实测血清K)www.book118.com法: 血K (mmol/L):3 2 1 补K (g/ 日):3 6 9 肾每天排钾40 mmol/L( 3 g) 1g KCl 含K、Cl 各13.4 mmol/L 低氯血症补Cl 量(mmol/L): 体重( Kg) 0.2 (100-实测血清Cl)药物: 1g CaCl 含Cl 9mmol 1g KCl 含Cl 13.4mmol 1g NaCl 含Cl 17mmol 1g NH4Cl 含Cl 19mmol 10g 精氨酸含Cl 48mmol * * 7 14 天3 4 天6 7 小时排H+收碱肾4 24 36 小时2 4 小时离子交换细胞内外 液3 72 小时12 24小时10 20分钟呼出CO2 肺2 30 分钟即刻化学反应缓冲系统1 结束时间高峰时间开始时间作用机制调节方式时相机械通气控制性给氧一般吸氧呼吸治疗++++++-紫绀半深昏迷嗜睡、谵语、半昏迷清楚意识<60 90 60 >90 SaO2(%)>90 >70 >5 0 PaCO2(mmHg)<40 <60 <80 PaO2(mmHg)重度中度轻度项目20 25 32 40 50 63 79 100 126 158 H+7.7 7.6 7.5 7.4 7.3 7.2 7.1 7.0 6.9 6.8 pH *
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