中学生心理健康调查问卷学校＿＿＿＿ 年级＿＿＿＿ 班级＿＿＿＿ 性别＿＿＿＿是否独生子女＿＿＿＿如果不是，你排行第几＿＿＿＿＿指导语：这些测验题是调查心情和感受的，不是测验智力和学习能力的，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请按照平时所想的如实回答，本测验每一个问题都只有“是”和“不是”两种可供选择的答案（在你选的答案上画上“○”）；每一问题都要回答，但只能选择一个答案，难以决定时，请选择最接近的答案；回答时间没有限制，但不要过分考虑，请写出最初想到的答案。题号题目是否1 	 你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课？1 	 0 		 2 	 老师向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安？1 	 0 		 3 	 你是否一听说“要考试”心里就紧张？1 	 0 		 4 	 你考试成绩不好时，心里是否感到不快？1 	 0 		 5 	 你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆？1 	 0 		 6 	 考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑？1 	 0 		 7 	 你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下？1 	 0 		 8 	 你是否一遇到考试，就担心会考坏？1 	 0 		 9 	 你是否希望考试能顺利通过？1 	 0 		 10 	 你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务？1 	 0 		 11 	 你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错？1 	 0 		 12 	 你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的？1 	 0 		 13 	 你是否认为你比别人更担心学习？1 	 0 		 14 	 你是否做过考试考坏了的梦？1 	 0 		 15 	 你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦？1 	 0 		 16 	 你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话？1 	 0 		 17 	 你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上？1 	 0 		 18 	 你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了？1 	 0 		 19 	 人家在背后议论你，你是否感到讨厌？1 	 0 		 20 	 你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红？1 	 0 		 21 	 你是否很担心叫你担任班干部？1 	 0 		 22 	 你是否总是觉得好像有人在注意你？1 	 0 		 23 	 在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张？1 	 0 		 24 	 你受到批评时，心情是否不愉快？1 	 0 		 25 	 你受到老师批评时，心里是否总是不安？1 	 0 		 26 	 同学们在笑时，你是否也不大会笑？1 	 0 		 27 	 你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩？1 	 0 		 28 	 你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人？1 	 0 		 29 	 你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩？1 	 0 		 30 	 同学们在交谈时，你是否不想加入？1 	 0 		 31 	 你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人？1 	 0 		 32 	 你是否讨厌参加运动会和文艺演出？1 	 0 		 33 	 你的朋友是否很少？1 	 0 		 34 	 你是否不喜欢同别人谈话？1 	 0 		 35 	 在人多的地方，你是否觉得很怕？1 	 0 		 36 	 你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好？1 	 0 		 37 	 你受到批评后，是否总认为是自己做错了什么事？1 	 0 		 38 	 别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事？1 	 0 		 39 	 你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故？1 	 0 		 40 	 你失败的时候，是否总是认为是自己责任？1 	 0 		 41 	 大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错？1 	 0 		 42 	 你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神？1 	 0 		 43 	 碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付？1 	 0 		 44 	 你是否有时会后悔，那件事不做就好了？1 	 0 		 45 	 你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错？1 	 0 		 46 	 你心里是否总想为班级做点好事？1 	 0 		 47 	 你学习的时候，思想是否经常开小差？1 	 0 		 48 	 你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏？1 	 0 		 49 	 碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁？1 	 0 		 50 	 你是否非常担心家里有人生病或死去？1 	 0 		 51 	 你是否在梦里见到过死去的人？1 	 0 		 52 	 你对收音机和汽车的声音是否特别敏感？1 	 0 		 53 	 你心里是否总觉得好像有什么事没有做好？1 	 0 		 54 	 你是否担心会发生什么意外的事？1 	 0 		 55 	 你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决？1 	 0 		 56 	 你手上是否经常出汗？1 	 0 		 57 	 你害羞时是否会脸红？1 	 0 		 58 	 你是否经常头痛？1 	 0 		 59 	 你被老师提问时，心里是否总是很紧张？1 	 0 		 60 	 你没有参加运动时，心脏是否经常“扑通、扑通”地跳？1 	 0 		 61 	 你是否很容易疲劳？1 	 0 		 62 	 你是否很不愿吃药？1 	 0 		 63 	 夜里你是否很难入睡？1 	 0 		 64 	 你是否总觉得身体好像有什么毛病？1 	 0 		 65 	 你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看？1 	 0 		 66 	 你是否经常觉得肠胃不好？1 	 0 		 67 	 你是否经常咬手指头？1 	 0 		 68 	 你是否舔手指头？1 	 0 		 69 	 你是否经常感到呼吸困难？1 	 0 		 70 	 你去厕所的次数是否比别人多？1 	 0 		 71 	 你是否很怕到很高的地方去？1 	 0 		 72 	 你是否害怕很多东西？1 	 0 		 73 	 你是否经常做恶梦？1 	 0 		 74 	 你胆子是否很小？1 	 0 		 75 	 夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉？1 	 0 		 76 	 你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕？1 	 0 		 77 	 你是否喜欢整夜开着灯睡觉？1 	 0 		 78 	 你听到打雷声是否非常害怕？1 	 0 		 79 	 你是否非常害怕黑暗？1 	 0 		 80 	 你是否经常感到后面有人跟着你？1 	 0 		 81 	 你是否经常生气？1 	 0 		 82 	 你是否不想得到好的成绩？1 	 0 		 83 	 你是否经常会突然想哭？1 	 0 		 84 	 你以前是否说过谎话？1 	 0 		 85 	 你有时是否会觉得，还是死了好？1 	 0 		 86 	 你是否一次也没有失约过？1 	 0 		 87 	 你是否经常想大声喊叫？1 	 0 		 88 	 你是否不愿意说出别人不让说的事？1 	 0 		 89 	 你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去？1 	 0 		 90 	 你是否总是很有礼貌？1 	 0 		 91 	 你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动？1 	 0 		 92 	 老师或父母说的话，你是否都照办？1 	 0 		 93 	 你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西？1 	 0 		 94 	 你是否发过怒？1 	 0 		 95 	 你想要的东西，是否就一定要拿到手？1 	 0 		 96 	 你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴？1 	 0 		 97 	 你是否经常想从高的地方跳下去？1 	 0 		 98 	 你是否无论对谁都很亲热？1 	 0 		 99 	 你是否会经常急噪得坐力不安？1 	 0 		 100 	 对不认识的人，你是否会都喜欢？1 	 0 		 
记分规则：凡是选“是”答案，记1分，选“否”答案，记0分。结果解释：在整个问卷项目中的第82、84、86、88、90、92、94、96、98、100项，即组成效度量表的这些项目，如果它们的得分合计起来比较高，则可以认为该受测者是为了获得好成绩而作假的，所以测验的结果不可信。在解释测验结果时，对得高分者需要特别注意，尤其是得分在7分以上者，可考虑将该份答卷作废，并在适当时候重新进行测验。除去效度表项目，将余下的全部问卷项目得分累加起来，即可得到全量表分。全量表分从整体上表示焦虑程度强不强、焦虑范围广不广。若全量表分在65分以上者，可认为他存在一定心理障碍，这种人在日常生活中有不适应行为，有的可能表现为攻击和暴力行为等，因而需要制定特别的个人指导计划。除效度量表外，由测验项目组成的8个内容量表有组成的具体含义。（1）学习焦虑（由1-15题组成）：高分（8分以上），对考试怀有恐惧心理，无法安心学习，十分关心考试分数，这类人必须接受为他制定的有针对性的特别指导计划；低分（3分以下），学习焦虑低，学习不讳受到困扰，能正确对待考试成绩。（2）对人焦虑（由16-25项组成）：高分（8分以上），过分注重自己的形象，害怕与人交往，退缩，这类人必须接受为他制定的有针对性的特别指导计划；低分（3分以下），热情，大方，容易结交朋友。（3）孤独倾向（由26-35项组成）：高分（8分以上），孤独、易于，不善与人交往，自我封闭，这类人必须接受为他制定的有针对性的特别指导计划；低分（3分以下），爱好社交，喜欢寻求刺激，喜欢和他人在一起。（4）自责倾向（由36-45项组成）：高分（8分以上），自备、长怀疑自己的能力，常将失败、过失归咎于自己，这类人必须接受为他制定的有针对性的特别指导计划；低分（3分以下），自信，能正确看待失败。（5）过敏倾向（由46-55项组成）：高分（8分以上），过于敏感，容易为一些小事而烦恼，这类人必须接受为他制定的有针对性的特别指导计划；低分（3分以下）：敏感性较低，能较好地处理日常事物。（6）身体症状（由5-70项组成）：高分（8分以上），在极度焦虑的时候，会出现呕吐失眠、小便失禁等明显症状，这类人必须接受为他制定的针对性的特别指导计划；低分（3分以下），基本没有身体异常表现。（7）恐怖倾向（由71-80项组成）：高分（8分以上），对某些日常事物，如黑暗等，有较严