高级创伤生命支持ATLS, advanced trauma life support 创伤病人死亡时间分布数秒至数分钟（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管）数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血）数天至数周（感染、MODS ）黄金时间：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。院前急救的内容维持气道抗休克与止血简单固定转运记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情。院前分诊年龄>55 或<5 岁孕妇有心脏病、肺病或免疫抑制DM ，肝硬化，肥胖，凝血性疾病GCS<14 RR<10 OR >29 sBP<90 mmHg 连枷胸2 处以上长骨骨折踝、腕近段骨折头、颈、躯干、肘和膝关节以里的锐器伤肢体瘫痪骨盆骨折创伤合并烧伤从机动车内抛出同伴死亡被抛出或翻滚的儿童高速机动车事故（车速>64kmh, 变形>50cm, 乘客车厢变形>30cm ）获救时间>20min 坠落高度>6m 翻车撞击行人速度>8kmh 摩托车撞击>32kmh 或人、车分离依据ATLS 处理病人：优先处理最危急患者生命的情况。不必因诊断不明确而延误有效的治疗。病史在首次评估与诊治中不是必需的。重大事故优先处理原则：在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理那些病情危重、多发创伤的患者。在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理那些耗时短、所需医疗人力与设备少的患者。首次评估A, Airway maintenance and cervical spine protection B, Breathing and ventilation C, Circulation and hemorrhage control D, Disability: neurologic status E, Exposure/Enviromental control 特殊人群优先处理原则与成人相同儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大。孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变。老人：生理功能的储备减少。存在DM ，CHF ，CAD ，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史。A：维持气道与颈椎保护视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、吼骨折。（chin lift, jaw thrust ）颅脑外伤昏迷或GCS<=8 假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护） B：呼吸与通气支持通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。C：循环与止血失血是创伤患者最常见的死亡原因注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。注意：老年人D：功能残疾神经系统的功能评价可以用A，V，P，U或GCS 。意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS 损伤、饮酒或服用药物。注意：talk and die, 硬膜外血肿E：暴露与保温彻底暴露利于对患者的全面检查。环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素。注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液的最好办法。首次评估伴随的治疗A：jaw thrust, chin lift  清醒病人：鼻咽气道昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开B ：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2 C ：建立静脉通路：2条Ivs,  化验：血型、配血、Hct 、HCG  治疗：2—3L Ringer iv, 无效则输血。同型血vs O 型血。一般不用血管活性药、激素、NaHCO3 、或持续晶体，必要时手术治疗。E: 保温首次评估中的辅助检查ECG ：心脏损伤时出现HR 增快、房颤、室早、ST 改变，HR 减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。PEA 。尿管：监测肾脏灌注。在什么情况下不导尿？尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动、骨盆骨折，而且应在直肠、外阴检查完成后导尿。怀疑有尿道损伤时，行造影检查。胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血。首次评估中的辅助检查监测：RR ，HR ，BP ，ABG ，SaO2 ，尿量。X 线检查：胸AP ，骨盆AP ，颈椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查。DPL 与B-US 二次评估在首次评估结束，患者生命体征平稳后进行二次评估。Head to toe 全面的神经系统检查，GCS X 线检查、化验Tubes and fingers in every orifice  病史：A：Allergies M ：Medications currently used P ：Past illnesses/Pregnancy L ：Last meal E ：Events/Environment related to the injury  向患者的亲属、现场救治人员询问过去病史和创伤发生的情况。创伤机制：钝性伤：询问是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出。穿通伤：受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离。烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丢失的原因。环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护。头部眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼球凹陷。颌面部骨折：影响气道时紧急处理。注意筛骨骨折时，胃管从口腔。颈部与颈椎头、面不创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折。颈部血管的损伤。（超声、造影）急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查。一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤。胸部视：开放性气胸与连枷胸、血肿。触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折。听诊：肺，气胸，血胸。注意心包填塞与张力性气胸的表现。X 线检查注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤。腹部具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征。腹部的体征随时间变化。诊断：腹腔盥洗、腹部超声，循环稳定时CT 。骨盆骨折可以合并大量的失血。腹膜后器官的损伤：十二直肠、胰腺、肾脏与输尿管等。会阴、直肠、阴道会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血。直肠检查：出血、前列腺、直肠壁的完整性、扩约肌张力。阴道检查：出血、裂伤。注意：骨盆骨折、骑跨伤也可以导致女性病人的尿道损伤。注意：HCG 检查骨骼、肌肉四肢：畸形、触痛、运动功能。骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑提示骨盆骨折，体检要轻。肌腱、韧带损伤导致运动功能障碍血管、神经的损伤可能是筋膜综合征所致。注意：不检查患者的背部，不是完整的检查。神经系统CNS 与周围神经的损伤：意识状态，GCS ，瞳孔反应，感觉、运动功能等。固定：颈托与spine board 。密切观察神经系统功能状态的变化，请神经外科医师会诊硬膜外、硬膜下血肿、凹陷性骨折的手术治疗。注意：ET 导致ICP 升高，因此操作要熟练、迅速。* *