第12 章第三节弥散性血管内凝血Disseminated or diffuse  intravascular coagulation,DIC 　　　　概　念由于某些致病因子作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。　DIC 的特征凝血功能障碍：凝血功能障碍的特征：先高凝后低凝临床表现：出血休克器官功能障碍溶血性贫血一、DIC 的原因和发病机制引起DIC 的原因很多，最常见的是感染性疾病。DIC 可以由单一因素或同时由多种原因引起。其始动环节是凝血系统激活引起广泛微血栓形成。（一）组织因子释放，启动凝血系统组织损伤（创伤、产科意外等）肿瘤组织坏死、白血病细胞破坏可释放大量组织因子（TF ）入血＋Ca2 ＋＋F Ⅶ凝血酶原激活物凝血酶促进DIC 发生（二）血管内皮细胞损伤，启动凝血系统缺氧、酸中毒血管内皮细胞损伤活化Ⅻ释放组织因子血小板粘附激活激肽系统内源性凝血系统外源性凝血系统血小板被激活激肽增多（三）血细胞大量破坏，血小板被激活1、红细胞的大量破坏异型输血、疟疾等使红细胞大量破坏释放ADP  膜磷脂（红细胞素）促进血小板粘附聚集局限凝血因子，导致大量凝血酶生成2、白细胞破坏或激活早幼粒细胞白血病放疗或化疗白细胞破坏释放组织因子内毒素、IL-1 和TNF 等单核细胞、中性粒细胞（激活）表达组织因子（四）促凝物质进入血液1、急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶人血，激活凝血酶原。2 、斑蝰蛇毒：含有两种促凝物质（Ⅴ、Ⅹ）3 、锯麟蝰蛇毒：激活凝血酶原。4 、羊水栓塞、转移瘤细胞等：激活凝血因子Ⅻ。二、影响DIC 发生发展的因素3 、血液高凝状态妊娠3 周开始孕妇血液中血小板及凝血因子逐渐增多，纤溶系统功能低下，妊娠末期最明显，故产科意外时易发生DIC 。4 、微循环障碍（休克晚期）血液瘀滞，红细胞聚集，血小板粘附、聚集。三、弥散性血管内凝血的分期和分型 　　　1、高凝期由于凝血系统被激活，所以多数患者血中凝血酶含量增多，导致微血栓的形成，此时的表现以血液高凝状态为主。　　　2、消耗性低凝期由于凝血系统被激活和微血栓形成，凝血因子和血小板因消耗而减少，此时常伴有继发纤溶。所以有出血的表现。　　　3、继发性纤溶亢进在凝血酶及因子XIIa 的作用下，纤溶酶原活化素（激活物）被激活，从而使大量纤溶酶原变成纤溶酶，此时又有纤维蛋白（原）降解产物（FDP ）的形成，它们均有很强的纤溶和（或）抗凝作用，所以此期出血十分明显。四、DIC 的功能代谢变化出血器官功能障碍休克贫血（一）出血特点：有时同时出现多部位出血，来势凶猛，有时又以隐蔽轻微的形式出现，如伤口的渗血不止、注射针口处的持续渗血等。　　　　出血的表现皮肤：出现瘀斑和紫癜消化道出血：呕血和黑便呼吸道：咯血泌尿生殖道：血尿、阴道出血黏膜：牙龈和鼻出血等 出血的机制1 、凝血物质被消耗而减少在DIC 的发生、发展过程中，大量凝血因子和血小板被消耗，凝血物质减少，凝血功能障碍，导致出血。　　　2、纤溶系统激活激活机制：①继发于凝血因子Ⅻ的激活；②子宫、肺、前列腺等组织坏死时释放组织纤溶酶原激活物，激活纤溶系统；③应激时，肾上腺素使血管内皮细胞合成、释放纤溶酶原激活物增多；④缺氧等原因使血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞释放纤溶酶原激活物增多。纤溶酶的作用降解纤维蛋白（原）产生纤维蛋白（原）降解产物（FDP ）。水解凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻa 和凝血酶。　　　　3、FDP 的形成FDP 和FgDP 分别是纤溶酶水解纤维蛋白和纤维蛋白原产生的具有抗凝作用可溶性多肽碎片。  　（二）器官功能障碍微血管中形成的微血栓，可阻塞相应部位的微循环血流，严重时可造成实质脏器的局灶性坏死，严重或持续过久的坏死性病变可成为受累脏器功能衰竭的原因。累及肾上腺时可引起肾上腺皮质坏死，导致华－佛综合征；累及垂体发生坏死可致席汉综合征。　　　　（三）休克DIC ，特别是急性DIC ，常伴有休克。重度及晚期休克又可促进DIC 的形成，两者互为因果，形成恶性循环。DIC 引起休克的机制1 、微血管内大量微血栓形成回心血量减少；广泛出血使血容量减少；心肌损伤使心输出量减少。2 、DIC 形成过程中产生大量血管活性物质，如激肽、补体成分、组胺等是微血管平滑肌舒张、通透性增加外周阻力降低，回心血量减少。3 、FDP 的作用：某些成分可增强组胺和激肽的作用。（四）贫血－微血管病性溶血性贫血性质：溶血性贫血特征：外周血涂片可见某些形态特殊的红细胞，如盔形、星形和新月型、多角形、小球形等，统称为红细胞碎片。* * DIC 常见原因类型主要疾病感染性疾病革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等；病毒感染如病毒性肝炎等肿瘤性疾病肝癌、白血病、子宫癌、胃癌等妇产科疾病流产、妊娠中毒症、子宫破裂等创伤及手术严重软组织创伤、大面积烧伤等3、血小板的激活二、影响DIC 发生发展的因素1、单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统具有吞噬、清除凝血酶等促凝物质功能。此功能障碍或吞噬大量坏死组织等时可引起DIC （全身性Shwartzman 反应）。2 、肝功能严重障碍许多活化的凝血因子是在肝脏灭活的，而且肝脏又是抗凝物质合成的主要场所。因此肝功能严重障碍可促进发生DIC 。　　　分　期高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期作用：1 、妨碍纤维蛋白单体聚合2 、抗凝血酶3 、多数碎片与血小板膜结合，降低血小板的粘附、聚集、释放等功能