心功能不全Cardiac insufficiency 目录心血管疾病心血管疾病第三节心力衰竭时机体的代偿反应利：对于保持重要脏器血供，维持心功能都有积极作用；弊：若心衰病因不能清除，代偿反应长期持续，其消极不利的一面逐渐表现为：⒈心脏负荷增大2. 心肌耗氧增加3. 诱发心律失常4. 细胞因子的消极作用（TNF 、ILs 等）凋亡心肌细胞促进心肌重构5. 氧化应激6. 心肌重构1) 在神经- 体液因素的长期作用下，使心肌内具有较高水解ATP 能力的ɑ- 肌球蛋白重链变成- 肌球蛋白重链，后者水解ATP 的能力很弱，因而心肌对ATP 的利用率减少( 心肌能量供应减少) ，故可促使心肌收缩能力降低。2) 心肌间质增生。可使心肌僵硬，舒缩功能障碍。故心肌重构，可使心功能更进一步降低。7. 水钠潴留心脏扩张Frank-Starling 定律正常状态下1.7 2.1 2.2  2.7 m 收缩力肌节初长（二）结构代偿向心性肥大（concentric hypertrophy ）在长期压力负荷作用下，心肌纤维呈并联性增生。离心性肥大（eccentric hypertrophy ）在长期容量负荷作用下，心肌纤维呈串联性增生。正常压力负荷过重容量负荷过重向心性肥大离心性肥大作用缓慢、持久心肌总收缩力增强，有利于维持心输出量。向心性肥大的代偿能力强于离心性肥大，但二者均可增加心脏作功和心输出量，使心功能在相当长的时间内处于稳定状态，不发生心力衰竭。代偿作用局限：肥大心肌的生长具有不平衡性，因此当心肌过度肥大超过某种限度时，则发生由代偿向衰竭的转化。心肌肥大的意义：二、心外代偿（一）血容量增加（Blood volume increase ）肾小球滤过率降低肾小管重吸收钠水增加肾血流重新分布：肾小球滤过分数增加：促进钠水重吸收的激素增多，抑制钠水重吸收的物质减少（二）血流重分布（Redistribution of blood ）  肾血管收缩明显，血流量显著减少，其次是皮肤和肝（三）红细胞增多（Increase of red blood cells ） （四）组织细胞用氧能力增强（Increased use of oxygen ）细胞线粒体中呼吸链酶的活性增强，线粒体的数量增多，三、神经- 体液的代偿交感－肾上腺髓质系统激活心率增快、心肌收缩力增强、心输出量增加肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统激活钠水潴留、回心血量增加第四节心力衰竭的发病机制一、正常心肌舒缩的分子基础收缩蛋白肌球蛋白肌动蛋白收缩蛋白的病理损害：缺血、缺氧、毒物使其变性，功能丧失过度肥大心肌肌球蛋白头部的ATP 酶活性降低调节蛋白原肌球蛋白，肌钙蛋白缺血、缺氧、毒物使其变性坏死H+ 与Ca2+ 竞争与肌钙蛋白结合，阻断兴奋收缩耦联Ca2+  酸中毒、能量缺乏、膜和通道的破坏影响Ca2+ 转运ATP 生成减少或利用障碍兴奋收缩的电信号Ca2 ＋转化机械活动心肌收缩性减弱★心肌舒张功能障碍心脏各部舒缩活动的不协调性一、心肌收缩性减弱（一）收缩相关蛋白质的破坏缺血、缺氧感染、中毒心肌细胞坏死收缩蛋白分解破坏氧化应激细胞因子钙超载线粒体功能异常心肌细胞凋亡（二）心肌能量代谢紊乱能量生成障碍最常见的原因: 心肌缺血缺氧肌球蛋白ATP 酶同工酶有三种: V1 (αα): 活性最高V2 (αβ): 活性次之V3 (ββ): 活性最低过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP 酶活性下降，原因是V1 型转变为V3 型。1 ）ATP 水解供能减少；2 ）Ca2+ 转运异常3 ）细胞内Na+ 堆积；4 ）收缩蛋白合成障碍能量利用障碍Ca2+ 内流肌浆网摄取、释放Ca2+  竞争性抑制Ca2+ 与肌钙蛋白结合兴奋- 收缩偶联障碍（三）心肌兴奋- 收缩耦联障碍心肌兴奋、收缩耦联的过程即是心肌细胞的电活动转变为机械活动的过程，Ca2+ 起着至关重要的中介作用。1. 肌浆网处理Ca2+ 功能障碍摄取减弱：ATP 不足，钙泵功能下降肌浆网储存减少：钙泵功能下降肌浆网释放减少：钙释放蛋白（RyR ）↓，酸中毒Ca2 ＋与肌浆网结合牢固◆心衰时Ca2+ 内流受阻原因◆内源性儿茶酚氨减少，肥大的心肌细胞膜β- 受体密度相对减少，Ca2+ 通道受阻◆酸中毒：降低跨膜电位降低受体对儿茶酚氨敏感性胞外K+ 竞争性抑制Ca2+ 内流2. 胞外Ca2+ 内流障碍3. 肌钙蛋白结合Ca2+ 障碍心肌缺血时，H+ 增多H+ 与肌钙蛋白亲和力较Ca2+ 大肌浆网对Ca2+ 亲和力增大（四）病理性心肌肥大向衰竭的转化　心肌重量的增加与心功能增强不成比例心肌生长速度与交感神经肥大心肌细胞与线粒体肥大心肌与毛细血管肥大心肌肌球蛋白ATP 酶活性降低肥大心肌肌浆网Ca2+ 处理障碍三、心肌舒张功能障碍心脏舒张功能异常与心衰的关系妨碍心脏舒张充盈，减弱Starling 效应影响冠脉舒张期灌流导致肺淤血、肺水肿，妨碍肺部气体交换Ca2+ 复位延缓Ca2+ 泵活性降低肌球－肌动蛋白复合体解离障碍心室舒张势能减少◆收缩末期心室构型改变产生舒张势能◆主动脉瓣关闭后，主动脉与室壁的压力差使冠脉充盈容积压力顺应性降低顺应性正常顺应性升高ventricular compliance 是心室在单位压力变化下所引起的容积变化。其倒数是心室僵硬度。◆扩张受限，影响心室充盈◆舒张末压力增大导致肺淤血心室顺应性降低：室壁增厚、纤维化四、心脏各部舒缩活动的不协调性1 、心律失常破坏心脏各部舒缩活动的协调性2 、同一心室心肌梗死区域性分布，导致心室活动不协调第五节心功能全时临床表现的病理生理基础心输出量不足肺循环淤血体循环淤血( 一) 呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难一、肺循环淤血轻度心力衰竭患者，仅在体力活动时出现呼吸困难，休息后消失重症心力衰竭患者，在安静时感到呼吸困难，甚至不能平卧位，故必须采取端坐位或半卧位方可减轻呼吸困难程度左心衰竭特别是已经发生端坐呼吸的患者，常在入睡后突然感到气闷而惊醒，并立即作起喘气和咳嗽劳力性呼吸困难发生的机制体力活动时，回心血量增多，加重肺淤血；肺顺应性降低通气做功增加，呼吸困难； 心率加快，使心脏舒张期缩短，由肺回流到左心室的血量减少，加重肺淤血；需氧量增加，但因心力衰竭时机体缺氧，CO2 潴留，刺激呼吸中枢，使呼吸加深加快，出现气急。端坐呼吸发生的机制. 端坐位时，受重力影响, 机体下端血流回流减少，减轻肺淤血和水肿；膈肌下移，使胸腔容积变大，肺容易扩张；下肢水肿液吸收入血减少，使血容量降低，减轻肺淤血。  夜间阵发性呼吸困难发生的机制平卧位时下半身静脉回流增多，而且下肢水肿液回流入血增多，加重肺淤血、水肿； 入睡后迷走神经兴奋性升高，使支气管收缩，气道阻力增大； 熟睡时神经反射敏感性降低，只有当肺淤血比较严重时，动脉血氧分压降到一定水平后，才能刺激呼吸中枢，引起突然发作的呼吸困难。（二）肺水肿1 、肺毛细血管压升高2 、肺毛细血管壁通透性增高*  *  *  *  *  *  *  *  心力衰竭的病因与诱因1 心力衰竭的分类2 心功能不全时机体的代偿3 心力衰竭的发生机制4 心力衰竭防治的病理生理基础6 心功能不全时临床表现的病理生理基础5 人类“第一杀手”心脏的收缩和( 或) 舒张功能发生障碍心力衰竭的概念心输出量绝对或相对下降不能满足机体代谢需要（Concept of heart failure ）心功能不全: 各种原因导致心脏泵血功能降低。包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。心力衰竭患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段。第一节心力衰竭的病因与诱因一、病因（一）原发性心肌舒缩功能障碍原发性弥漫性心肌病变能量代谢障碍（二）心脏负荷过度压力负荷过度左：高血压，主动脉病变右：肺动脉高压容量负荷过度左：主动脉瓣和二尖瓣关闭不全右：肺动脉瓣和三间瓣关闭不全二、诱因（一）感染发热时，代谢增加，加重心脏负荷；心率加快，既加剧心肌耗氧，又通过缩短舒张期降低冠脉血液灌流量而减少心肌供血供氧；内毒素直接损伤心肌细胞；若发生肺部感染，则进一步减少心肌供氧。（二）酸碱平衡及电解质代谢紊乱 酸中毒①H+ 与肌钙蛋白结合②抑制肌浆网释放Ca2+ 高钾血症（三）心律失常房室协调性紊乱，导致心室充盈不足，射血功能障碍；舒张期缩短，冠脉血流不足，心肌缺血缺氧；心率加快，耗氧量增加，加剧缺氧。（四）妊娠与分娩血容量增加( 五) 其他过度劳累、情绪激动、输液输血过多过快、贫血、洋地黄中毒等均可诱发心力衰竭一、根据心力衰竭的发病部位左心衰竭右心衰竭全心衰竭PAH ，COPD ，肺栓塞体循环淤血脏器功能障碍颈静脉怒张胸腹水肺循环淤血，心排量降低心梗，高血压，瓣膜病呼吸困难，肺水肿组织灌流不足第二节心力衰竭分类二、根据心力衰竭的发生速度急性心力衰竭(acute heart failure) 慢性心力衰竭(chronic heart failure) 三、根据心输出量的高低分低输出量性心力衰竭(low-output heart failure)  高输出量性心力衰竭(high-output heart failure)  低输出量型心衰高输出量型心衰前高输出量型心衰正常心输出量正常人轻度心力衰竭：安静或轻体力活动时可不出现心力衰竭的症状和体征。中度心力衰竭：轻体力活动时出现心力衰竭的症状和	 体征。重度心力衰竭：安静情况下即可出现心力衰竭的症状	 和体征。  四、根据心力衰竭的严重程度分完全代偿：心输出量维持在能基本满足机体正常活动的水平而暂时不出现心力衰竭临床表现不完全代偿：心输出量仅能满足机体在安静状态下的需要，已发生轻度心力衰竭者失代偿：心输出量不能满足机体在安静状态下的需要，已出现明显心力衰竭者一、心脏的代偿方式（一）功能代偿心率加快：交感神经兴奋紧张源性扩张：心室容量加大并伴有收缩力增强肌源性扩张：心肌拉长不伴有收缩力增强压力感受器效应：心输出量↓→动脉血压↓→主动脉弓和颈动脉窦→心迷走↓，						 交感↑容量感受器效应：心力衰竭→心房淤血→容量感受器↑→交感神经↑化学感受器效应：缺氧→心率↑ 心率加快的机制：心率加快的意义：动员迅速，见效快迅速，贯穿始终；一定程度的心率加快可以增加心输出量；代偿作用局限。当心率过快时（＞180 次/ 分）增加心肌耗氧缩短心脏舒张期，心脏充盈不足、冠脉血流量减少, 影响心输出量。