1 起搏器基本概念与起搏心电图阅图中南大学湘雅二医院祁述善患者、起搏系统与起搏心电图之间的关系患者的心律变化+ 医生识别起搏心电图的困难在哪里？医生最大的难题可能在于…对起搏基础概念的缺乏（时间间期）对某些起搏特殊功能的不了解无法得到起搏器目前被程控的参数起搏的基本概念 起搏器各组成部分与人体组织结合形成一个完整的电路脉冲发生器电极导线阴极（cathode）阳极（anode）人体组织起搏时，脉冲：开始于脉冲发生器通过导线向阴极流动刺激心脏返回到阳极起搏器类型一、单腔起搏器二、双腔起搏器三、三腔起搏器（CRT 抗心衰起搏器）四、起搏除颤器（ICD ）单腔起搏系统(Single Chamber) 起搏导线植入心房或心室根据需要起搏或感知的心腔而定识别起搏节律识别起搏节律双腔起搏系统(Dual Chamber) 在心房和心室都植入起搏导线识别起搏节律（双腔）识别起搏节律（双腔）识别起搏节律（双腔）识别起搏节律（双腔）绝大多数起搏器具有四个功能起搏心脏，使之除极感知心脏自身活动提供频率适应性起搏提供诊断信息第二节起搏器时间间期单腔时间间期术语低限频率间期不应期空白期高限传感器频率间期低限频率间期起搏器起搏的最低频率不应期由起搏或感知事件开始的间期用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制空白期不应期的最开始部分起搏器“看不见”任何活动用来防止过感知起搏刺激高限传感器频率间期起搏器按传感器指定起搏的最短间期（最高频率）（AAIR / VVIR 模式）单腔起搏模式VOO 模式不管心脏自身活动如何，非同步发放脉冲VVI 模式起搏器受自身活动抑制VVIR 模式以传感器指定的频率起搏AAIR 模式基于心房的起搏能够产生正常的房室激动顺序双腔时间间期双腔起搏的优势提供房室同步减少房颤的发生降低栓塞和中风的风险减少新的充血性心衰发生降低死亡率提高生存率双腔起搏的四种形式AS/VS 心房感知/ 心室感知AS/VP 心房感知/ 心室起搏AP/VS 心房起搏/ 心室感知AP/VP 心房起搏/ 心室起搏1、心房感知，心室感知( AS/VS) 心房感知，心室感知( AS/VS) 心房感知，心室感知( AS/VS) 心房感知，心室感知(AS/VS) 2、心房感知，心室起搏( AS/VP) 心房感知，心室起搏( AS/ VP) 心房感知，心室起搏( AS/VP) 心房感知，心室起搏(AS/VP) 3、心房起搏，心室感知( AP/VS) 心房起搏，心室感知( AP/VS) 心房起搏，心室感知( AP/VS) 心房起搏，心室感知(AP/VS) 4、心房起搏，心室起搏( AP/VP) 心房起搏，心室起搏( AP/VP) 心房起搏，心室起搏( AP/VP) 心房起搏，心室起搏(AP/VP) 双腔时间间期参数低限频率房室间期和心房逸搏间期高限频率间期不应期空白期低限频率在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低频率AV 间期由起搏的或非不应期感知的心房事件启动可分别设定的房室间期——感知后房室间期( SAV) / 起搏后房室间期( PAV) 由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一个心房事件之间的间期高限活动（传感器）频率频率适应性模式，高限活动频率提供对传感器指定起搏的极限高限跟踪频率心室对心房事件反应起搏的最大频率不应期心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起搏的心室事件启动心室不应期是用来防止如T 波感知之类的自抑制心室后心房不应期是主要用来防止感知逆传P 波空白期不应期的最开始部分-- 不能感知心房总不应期( TARP) 房室间期和心室后心房不应期的总和第二节起搏器自动化功能对体表心电图的影响频率滞后可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下频率滞后打开滞后功能会允许感知事件之后发生较低频率，目的是鼓励自身心律睡眠功能噪声转换连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏噪声转换噪声转换起搏器频率应答功能（频率适应性起搏）起搏频率的加速或减速可能被误认为是异常起搏器行为起搏器频率应答功能（频率适应性起搏）临床问题：PSVT( 阵发性室上速)被跟踪患间歇性房性心律失常的病人在发作时可能会感到心悸在跟踪模式下，会产生高频率起搏无模式转换有模式转换 　第三节起搏故障心电图分析潜在问题一般可分为五类感知不良(足) 过分感知无夺获无输出故障假象一、感知不良自身的除极活动存在，但起搏器未能察觉或感知感知不良可能由下列原因引起：灵敏度设置不当( 过低) 电极脱位导线故障：绝缘破裂；导体断裂电极- 导线老化被纤维组织包绕、导线周围组织纤维化原信号改变：MI ，药物，电解质二、过感知定义：感知到不适当的信号可以是生理的或非生理的( 体内或体外) 过分感知定义：感知到不适当的信号可以是生理的或非生理的(体内或体外) AAI 过感知示意图AAI 起搏，60/min 过感知可能由下列原因引起：导线故障连接器连接不良受到干扰心房过感知三、无夺获起搏标记后无除极迹象无夺获四、无输出心电图上没有起搏器钉样标记，频率低于低限频率无输出可能由下列原因引起：连接器连接不良导线故障电池耗竭电路故障真性和假性融合波的鉴别点真性融合波心电图表现：QRS 波主要由心室起搏图形构成，介于完全心室起搏和窦性激动的QRS 波形态之间。假性融合波心电图表现：当起搏脉冲发放较迟时，由于自身的心室电活动已经使电极部位的心肌除极，该脉冲正落入电极周围和心肌组织的有效不应期，因此该此起搏为无效起搏，起搏信号在时间上与心室已激动产生的QRS 波融合。起搏夺获波识别五、故障假象故障假象定义为：不平常的未预料的古怪的最重要的是：心电图所见似乎由起搏器故障引起，但仍代表了正常的起搏器功能您可能最常见的几种故障假象单腔起搏器中的滞后功能；单腔起搏器中的噪音反转；双腔起搏器中的110 ms 心室安全起搏；双腔起搏器中的上限频率+模式转换；单腔假象的心电图特征单腔滞后：若干个感知事件至起搏事件的间期（频率）均相等，且慢于完全起搏时的频率；噪音反转：发生多见于室速病人或AF 引起的快室率的病人，且脉冲总与前某一个R 波相距低限频率间期，此时R-R 间期会小于VRP。双腔起搏器的心室安全起搏VSP 心室安全起搏在一个心房起搏事件后，会开启一个110毫秒的心室安全起搏窗口，除了此窗口的前部分(约28毫秒)是空白期外，若起搏器感知到心室事件，起搏器就会在此窗口结束处，即第110毫秒发放一个心室起搏脉冲。双腔起搏器中的上限频率现象观察这些双腔（MDT）假象的心电图特征心室安全起搏：一定是有心房脉冲发放的前提下才会运作的功能，且AV 间期为110 ms，是安全的；上限频率：心房率较快、心房过感知或房性心律失常的时候，心室起搏频率基本维持在某一最高频率。模式转换：转换前，心室率呈上限频率；转换开始后，心室起搏频率逐渐减慢或随运动而改变；转换结束时，通常有高于低限频率的心房起搏现象产生。五大类潜在问题的小结可以看出，起搏系统的感知与起搏评价是起搏心电图分析中最重要的两个要素；无论是单腔或双腔起搏，故障假象心电图始终有其独特的特征，尽量掌握它们心电图表现的主要特点；时间间期很重要，但了解程控参数更重要。下图中起搏器工作是否正常？下图中起搏器工作是否正常？左图中起搏器工作是否正常？至此，通过以上的案例，我们有些建议…通过询问病人或察看担保卡，了解其植入的起搏器种类；记住某些常用的起搏器设置的参数默认值（仅为美敦力公司）VRP（心室不应期）=330 ms; PVARP( 心室后心房不应期)=310或360 ms; UTR( 上限跟踪频率)=120或130 ppm 临床医生经常改变的参数为下限频率、AV 间期和输出电压等；结束语	综上所述，客观地描述起搏心电图中的模式、感知和起搏表现，但由于诊断分析资料的局限性，必要时需结合临床参数设置及制造商的专用设备作进一步分析。Dual-chamber pacing requires attention to these parameters: Lower rate AV and V-A intervals Upper rates Refractory periods Blanking periods In order to provide optimal hemodynamic benefit to the patient, dual-chamber pacemakers strive to mimic the normal heart rhythm. In dual-chamber pacemakers, the lower rate is the rate at which the pacemaker will pace the atrium in the absence of intrinsic atrial activity. Similar to single-chamber timing, the lower rate can be converted to a lower rate interval (A-A interval), or the longest period of time allowed between atrial events. The SAV is usually programmed to a shorter duration than the PAV to allow for the difference in interatrial conduction time between intrinsic and paced atrial events. Think of the difference in the activation sequence between a cycle initiated with an intrinsic atrial event versus a paced atrial event. The cycle starting with the intrinsic atrial event will use the normal conduction pathways between the right atrium and the left atrium. The cycle starting with the paced atrial beat will not use the normal interatrial conduction pathways but will instead use muscle tissue, which takes a little longer to reach the left atrium and causing it to contract. If the AV interval is timed to allow the appropriate amount of time for left ventricular filling when the cycle is initiated with a sensed atrial event, the same duration for the PAV may not be the appropriate amount of time to allow for left ventricular filling when the cycle is initiated by a paced atrial event. Proper LA-LV timing promotes left ventricular filling ("atrial kick") and prevents regurgitant flow through an open mitral valve. Therefore, it is beneficial to have separately programmable PAV and SAV intervals. In this example, the lower rate interval is terminated by a sensed atrial event, which initiates a SAV interval (and restarts the the lower rate interval). Knowing the lower rate interval and the PAV interval (A-V interval after a paced atrial event), the V-A interval can be found: V-A interval = lower rate interval minus the AV interval. The V-A interval is the longest period that may elapse after a