宽QRS 波心动过速中南大学湘雅二医院心内科陈干仁宽QRS 波心动过速QRS 波宽度≥120ms ，频率>100bpm 80% 为室速20% 为室上速一、宽QRS 波心动过速病因室速（80% ）室上速伴室内差传室上速伴束支阻滞旁路前传高血钾抗心律失常药物心肌缺血、左室肥大宽QRS 波伴房速、房颤、房扑起搏器二、宽QRS 波心动过速临床鉴别有无器质性心脏病平时心电图：预激、束支阻滞、室早、Q 波迷走刺激反应药物反应：异搏定、利多卡因血流动力学改变：明显者为室速或旁路前传心动过速。三、宽QRS 波心动过心电图鉴别指标节律（R-R 间期互差）房颤>0.04s 速速<0.04s 或<0.02-0.03s 室上速<0.01s 心率（重叠）140-160 次/ 分（多见室速？）160-180 次/ 分（AVNRT ？）>180 次/ 分（AVRT ？）>200 次/ 分（预激伴房颤？）房室分离室速：窦性P 波心室夺获室性融合波30% 室速可见1 ：1 室房逆传AVNRT 及AVRT ：呈1 ：1 房室传导（AVNRT 可为2 ：1 ）。房速：可有房室传导阻滞。有无异常心电波F 波f 波△波有无异位P 波、倒置P 波、P-R 及R-P 间期QRS 波宽度RBBB 型>0.14s 多为室速LBBB 型>0.16s 多为室速。0.12s 可为左室特发性室速。0.14-0.16s 可为旁道前传。0.12 可为室上室伴右束支差传。室速宽QRS 波方向V4-V6 导联QRS 主波向下I 、avL 导联QRS 主波向下I 、II 、III 导联QRS 主波向下胸前导联QRS 主波同向( 均向上或向下）异常Q 波V2-V6 导联呈QR 型或qR 型I 、avL 呈QR 型或qR 型心动过速前有陈旧心梗Q 波宽QRS 波心动过速QRS 形态学——左束支阻滞型室速V1 导联：rS 型R 波≥0.03 秒S 波切迹RS≥0.06 秒V6 导联：qR 、QR 波LBBB 型宽QRS 波心动过速（V1 形态）室速右室室速或左室室速束支拆返性室速（右束支前传、左束支逆传）致心律失常性右室心肌病右室流出道室速室上速室上速伴功能性或病理性LBBB 逆向型AVRT （右旁道前传）右Mahaim 束前传AVRT AVNRT 伴AVRT （右旁道前传）二条或多条旁道AVRT 伴或不伴预激的房速、房扑或房颤右束支阻滞型室速V1 导联：单相R 波qR 波兔耳形波（R>R’）V6 导联：rS 波（S>r ）QS 波RBBB 型QRS 波心动过束（V1 形态）室速左室室速左室特发性室速（左室间隔分支性室速）室上速室上速伴功能及病理性RBBB 逆向型AVRT （左旁道前传）2 条或多条旁道AVRT （左房道前传）伴或不伴预激的房速、房扑或房颤额面电轴左偏（2/3 ）：室速？-900 ～±1800 （右上象限）: 室速I 、II 、III 导联QRS 波主波向下；I 、aVF 导联QRS 波主波向下电轴与束支阻滞型呈左右相反：室速RBBB 型伴左偏LBBB 型伴右偏正常：多为室上速伴右束支差传Brugada 标准室速：胸前导联QRS 波群无RS 波呈RS 型，RS>100ms 房室分离V1 及V6 导联QRS 波形态室速与逆向AVRT 鉴别：V4~V6QRS 波呈负向波V2~V6QRS 导联有QR 波室上速：无上述改变四、食道心电图及电生理检查食道电生理检查心动过速时食道导联心电图呈房室分离者为室速食道导联示室房1 ：1 传导者，可行心房刺激，若夺获心室的QRS 波群变窄或变成另一种图形者为室速；未变者为室上速（拖带）。室速心内电生理检查房（A ）、室（V ）波分离AH 与AH 自成节律V 与V 自成节律V 率大于AH 率高于心动过速的速率行心房刺激夺获心室，呈A-H-V 顺序，且QRS 图形变窄。可用起搏标测和激动标测确定室速。五、室速定位分支性室速左束支室速：RBBB 型右束支室速：LBBB 型左前分支室速：RBBB 伴LPH 型左后分支室速：RBBB 伴LAH 型左室室速QRS 平均电轴向右QRS 波主波：I 、V4~V6 向下V1~V2 向上右室室速QRS 平均电轴向左QRS 波主波：I 、V4~V6 向上V1~V2 向下心尖部或心室下部室速QRS 平均电轴：右上QRS 主波在II 、III 、avF 向下avR 向上心底部或心室上部室速QRS 平均电轴：左下。QRS 主波：II 、III 、avF 向上，aVR 向下左室心肌前壁室速QRS 平均电轴向后V1~V6QRS 主波向下左室心肌后壁室速QRS 平均电轴向前V1~V6QRS 主波向上V3 导联R/S 比值定位间隔室速早期移行，V3 导联R/S>1 ，室速起源于间隔上部。晚期移行，V3 导联R/S<1 ，室速起源于间隔下部。正常移行，V3 导联R /S=1 ，室速起源于间隔中部。旁道及室性搏动定位V1 导联定左右V1QRS 主波向上，来自左室。V1QRS 主波向下，来自右室。II 导联定前后II 主波向上，激动来自前上方。II 主波向下，激动来自后下方。再看下列导联，主波正向为间隔旁路，主波负向为游离壁：左前看I 导联左后看V6 导联左前看avF 导联左后看V2 导联。R/S 比值对旁道、室性博动定位V1 、V2 及I 导联定位左右R/S>1 为早期移行，激动来自左侧。R/S<1 为晚期移行，激动来自右侧。下壁导联定位上下R 波为主在心底，S 波为主在心尖；而R>S 为中上、S>R 为中下的部位。avL 导联定位左室前后侧壁III 导联定位右室前后侧壁LBBB 或RBBB 型冠心病室速几乎均起源于左室。I 、V1 、V2 、V6 导联有Q 波，室速起源于心尖部附近。I 、V1 、V2 、V6 导联有R 波，室速起源于左室后壁。V4- V6 导联主波向下，室速起源于心尖部区域；V4-V6 导联主波向上，室速起源于心室底部。定位可靠性50% 六、预激综合征伴宽QRS 波心动过速顺向型AVRT 伴功能性束支阻滞（常见LBBB ）逆向型AVRT mahaim 右房束旁路AVRT 预激综合征伴房室结双径路两条或多条旁道AVRT 预激伴房颤、房朴或房速预激AVRT 与束支阻滞共存B 型预激并逆向型AVRT （P’-R 短）右Mahaim 室上速（右房束旁道）预激伴房扑预激伴房速B 型预激综合征并房颤预激合并房颤与室速鉴别A 型预激伴房颤A 型预激伴房颤诊断：A 型预激伴房颤（A 型，左侧旁道前传）鉴别：1 、室速；2 、快速性室上性心律失常伴右束支阻滞；3 、A 型预激逆向型AVRT 七、宽QRS 心动过速的分类一、室性心动过速1 ．持续性单形性室速2 ．非持续性单形性室速3 ．并行心律性室速4 ．双向性室速5 ．束支折返性室速6 ．尖端扭转型室速7 ．特发性室速：右室特发室速、左室特发室速、分支阻滞型室速及儿茶酚胺敏感室速8 ．致心律失常性右室发育不良9 ．自主性室速( 非阵发性室速) 10 ．非特异性QRS 波群增宽( 室内传导延迟) 二、室上性心动过速1 ．无旁道的宽QRS 心动过速：(1) 室上速伴束支阻滞(2) 室上速伴室内传导延迟(3) 室上速伴室内差异传导2 ．旁道前传的宽QRS 心动过速(1) 逆向型房室折返性心动过速(kent 束前传) (2)mahaim 纤维前传的右房束旁道折返性心动过速，3 ．旁道逆传：顺向型AVRT 伴功能性束支阻滞三、房颤伴预激、房颤伴室内差传、房颤伴BBB 、房颤伴VT 、扑动伴预激。Brugada 四步鉴别宽QRS 心动过速室速与室上速差传的鉴别第一步所有胸导联是否无RS 波？是否室速下一步第二步任一个胸导联上R 波起始至S 波最低点垂直距离是否＞100ms 是否室速下一步第三步是否有房室分离是否室速下一步第四步V1 和V6 导联是否有符合室速图形是否室速室上速伴差传注：经四步法诊断室速后，应进一步与室上速经旁道前传（逆向型AVRT ）相鉴别RS 间期测量（室速）LBBB 型室速伴电轴右倾RVOT-VT 特点LBBB 型QRS 0.14 ～0.16s Ⅰ导联QRS 小avL 负向波Ⅱ、Ⅲ、avF ：正向大R 波电轴右偏持续性，二种非持续性平时室早同形运动试验：1/4 ～1/2 诱发VT 室性心动过速室速与室上速室内差传鉴别室速与室上速差传鉴别（接上表）束支折返性室速（扩心病）窦律时呈LBBB 型，PR 间期轻度延长室速发作时呈LBBB 型VT 心内电生理：HV 间期70ms （延长），见RB 电位消融右束支后VT 未发作，窦律时呈束支阻滞型B 型预激综合征并房颤室性心动过速多旁道心电图诊断线索ECG ：两种不同预激波顺向型与逆向型AVRT 交替两种不同AVRT 交替出现不同频率心动过速V1 ：qRS 或qrS 图形不同频率TEAP ，不同AVRT RBBB 型室速，3:2 室房文氏逆传R-P’＞0.12 秒左室特发性室速（左后分支室速）①V1 呈qR 型②左偏③V6 呈rS 型（右束支阻滞型室速）V1 V6 PACE.1995;18:2194 特发性右室室速、电轴右偏、室速起源于右室流出道右室流出道室速：呈LBBB 型室速异丙肾上腺素滴注诱发快速食道心房调搏QRS 变窄；不变窄且有拖带则为室上速160 ～200 多见140 ～160 多见心率（次/ 分）＋－按颈A 窦终止房早诱发室早诱发发作形式＜0.01s R-R 互差＜0.04s 节律规则无有胸导联QRS 一致性正常左偏QRS 电轴多半0.12 秒± ＞0.14 秒＞0.16 秒QRS 间期RBBB LBBB 无有（食道导联）房室分离（窦P ）无有心室夺获、融合波室上速差传室速无有qR 、QR 波有无V6 导联单相R 波无有RS≥70ms 无有S 波切迹、模糊无有r≥30ms V1 导联（rS 型）LBBB 型心动过速无有V6 导联rS （S ＞r ）QS 无有qR 波无有单相R 波无有三相波（R ＞R’）有无V1 导联三相波（R ＜R’）室上速差传室速RBBB 型心动过速束支折返性室速窦律时呈LBBB 型束支折返性室速发作时呈LBBB 型顺向AVRT 并功能行左束支阻滞OAVRT 伴功能性左束支阻滞（宽QRS 心动过速）R-P’延长35ms, 室率减慢OAVRT （窄QRS 心动过速）致心律失常性右室心肌病的室性心动过速诊断：B 型预激伴逆向型房室折返性心动过速（右旁道前传）鉴别：1 、室上速伴功能性或器质性左束支阻滞；2 、室速（右室）B 型预激右旁道（前传）逆向型AVRT 右左预激伴逆向型房室折返性心动过速（右Kent 前传B 型）（LBBB 型）Δ波250 次/ 分右旁道鉴别：室速SVT 伴差传发作时发作前ⅠⅡⅢavR avL avF V1-V3 V4-V6 P’-R ＜0.12s 逆向型房室折返AVRT （逆P 在QRS 前）宽QRS 心动过速（B 型AAVRT ）avL 、V4 逆P’，P’-R 短ESO ：1:1 ，逆P’清楚ESO 导联旁路位于三尖瓣的起始，沿右心室侧壁内膜下分布，终末部和右束支末端相连。（结室纤维及结束纤维、束室纤维：次要）Mahaim 纤维右心房束（主要者）右房束旁路右房右束支宽QRS 心动过速R-R 规则，R-R 互差＜0.01s I 导联：大R 波Δ波V1-V3 ：小r 波及大S 波电轴左偏胸导联过渡区左移V4 、V5 V4RS 为40ms ，＜100ms 右Mahaim 室上速房扑2:1 Ⅲ°AVB 、房扑、交界逸博房扑2:1 房扑、B 型预激、交界逸博房速伴宽QRS 心动过速器质性心脏病正常人多见病因与以前室早相似与以前预激相似与既往心电图比较少见多见室性融合波无有心动过速史宽大畸形一致性多形性、多变性QRS 波匀齐或稍不匀齐，R-R 互差＜0.04 秒绝对不规则：R-R 互差＞0.04 秒室律少＞180bpm 常＞180bpm 可＞220bpm 心室率无可见Δ波有时可见窦P 有时可见f 波心房波室速预激伴房颤V1 V6 房颤伴预