一、感染流行病学细菌感染：●革兰阴性（G －）菌●革兰阳性（G ＋）菌大肠埃希菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌表皮葡萄球菌铜绿假单胞菌溶血性链球菌不动杆菌属肠球菌真菌感染：●念珠菌粒减2 周左右●曲霉菌粒减第3 周或以后粒缺期延长——真菌感染的高危因素严重的真菌感染，如侵袭性曲霉菌感染如未接受治疗，死亡率高达100 ％即便充分治疗，预后仍恶劣病毒感染：●单纯疱疹病毒（HSV ）●水痘带状疱疹病毒（VZV ）●巨细胞病毒（CMV ）●EB 病毒（EBV ）●腺病毒●呼吸道合胞病毒●副流感病毒●其他感染流行病学●近年G －菌感染率及死亡率下降，而G ＋菌感染率呈上升趋势●侵袭性真菌感染率及死亡率上升（念珠菌、曲霉菌及其它真菌）●病毒感染（如疱疹病毒、巨细胞病毒等），合并免疫缺陷者常见●其它病原微生物感染（如结核等）在粒缺患者发生率高于普通人群细菌感染的流行病学50 －60 年代金黄色葡萄球菌占主导地位β- 内酰胺酶抑制剂的引进70 －80 年代G- 杆菌成为主要病原体常见：大肠埃希杆菌属、克雷白杆菌属及假单胞菌属可能与更多的留置导管第三代头孢和氟喹诺酮类的广泛使用及大剂量放/ 化疗所致黏膜炎有关90 年代革兰氏阳性菌比例明显升高细菌感染的流行病学●国外：G+ 菌感染占主导●国内：G- 菌感染为主，但G+ 菌感染呈上升趋势●不同的地区，不同的流行病学美国医院感染病原菌变化趋势血液病患者感染的病原菌宿主、药物和病原三者间的相互关系温故- 知新--- 对粒缺常见感染细菌的认识G+ 菌：G+ 菌感染的重要来源：患者自身菌群●皮肤：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌●口腔：草绿色链球菌●上呼吸道：肺炎球菌●肠道：肠球菌凝固酶阴性葡萄球菌●粒缺或恢复期、中心静脉置管的BMT 患者最常见的医源性致病菌●可致伤口感染和导管相关感染●推荐的治疗方案：甲氧西林敏感菌：氯唑西林或第一代头孢菌素甲氧西林耐药菌：糖肽类药物金黄色葡萄球菌草绿色链球菌肺炎链球菌肠球菌●粪肠球菌：80 ％～90 ％，屎肠球菌：5 ％～10 ％●BMT 后可发生粪肠球菌菌血症（多术后3 ～51 天），可合并其它细菌引起肛周感染●常合并其它细菌参与多重感染●可存在：天然耐药（如氨基糖甙类、β- 内酰胺类耐药）获得性耐药（如万古霉素、利奈唑胺耐药）●治疗：敏感菌首选青霉素耐药菌可选万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺诺卡菌难辨梭状芽胞杆菌如何诊断难辨梭状芽胞杆菌相关性腹泻？●毒素检测及毒素中和试验：通常被认为是“金标准”●产毒素培养：检测艰难梭菌毒素产生情况，具有较高的敏感性和相当的特异性●直接粪便标本毒素中和实验：已确诊患者中有15 ％～38 ％检测不到毒素●多数对万古霉素、甲硝唑、替硝唑等敏感口服万古霉素疗法：可保留用于最严重或耐药的病例革兰阴性菌G- 杆菌：●大肠杆菌●克雷伯杆菌●绿脓杆菌●流感嗜血杆菌●沙门氏菌肠杆菌科细菌◆常栖于胃肠道，包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌及柠檬酸杆菌等◆BMT 后肠杆菌感染表现多种多样，最严重的是G- 菌血症引起的脓毒症性休克◆肠杆菌对碳青酶烯类很少耐药，对β- 内酰胺类或喹诺酮类敏感，发生耐药机制为产β- 内酰胺酶，严重G- 杆菌感染，碳青霉烯类常是最后的有效药物大肠杆菌●肠道正常栖居菌，正常条件下不致病，进入胆囊、膀胱等处可引起炎症●肠道外感染：多为内源性感染，以泌尿系感染为主，也可引起腹膜炎、胆囊炎、阑尾炎等，或侵入血流致败血症●急性腹泻：某些血清型肠杆菌可致腹泻：细菌侵入肠道，十二指肠、空肠和回肠上段大量繁殖●治疗：β- 内酰胺类或喹诺酮类敏感，严重感染：碳青霉烯类克雷伯杆菌◆常存在于上呼吸道和肠道◆机体抵抗力降低，可经呼吸道进入肺内，引起大叶或小叶融合性实变。病变渗出液粘稠而重，致叶间隙下坠。◆院内感染败血症中，克雷伯杆菌、绿脓杆菌和沙雷菌等为常见病原菌，病死率高◆X 线：肺叶或小叶实变，多发性蜂窝状肺脓肿，叶间隙下坠◆仅占细菌性肺炎的2 ％，但病死率高（约30 ％）◆急性肺炎、中毒症状重、且有血性粘稠痰者考虑本病可能◆确诊有待于痰细菌学，并与葡萄球菌、结核菌以及其它G- 杆菌所致肺炎鉴别◆治疗：首选氨基甙类，重症宜加用头孢菌素哌拉西林/ 美洛西林与氨基甙类联用、或氧氟沙星均可非发酵类G- 杆菌●铜绿假单胞菌●不动杆菌●嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌◆自然界广泛分布，在人类属条件致病菌◆长期应用激素、免疫抑制剂，化疗/ 放疗等免疫功能低下者易致感染，院内感染的重要病原之一◆存在复杂耐药机制，严重感染多选择联合用药：最常见为哌拉西林或替卡西林加氨基糖甙类鲍曼不动杆菌●院感重要病原菌，近年增多趋势，耐药性日益严重●多引起呼吸道感染，也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等●医院环境中分布广，可长期存活，尤威胁危重或ICU 患者（“ICU 获得性感染”）●不动杆菌属中临床分离率和耐药率最高，用药最棘手的是鲍曼不动杆菌，已被冠名为“革兰氏阴性杆菌的MRSA”●研究表明：鲍曼不动杆菌耐药谱存在地区差异，与环境和抗生素使用模式有关，抗生素使用起点越高则耐药株产生的越快，亚胺培南耐药率越高嗜麦芽窄食单胞菌◆自然界广泛存在，咽部、痰及粪便中均可分离出院感主要致病菌之一◆对多种抗生素耐药，尤其是对碳青酶烯类天然耐药大部分菌株对替卡西林- 克拉维酸敏感氨苄西林- 舒巴坦和哌拉西林- 他唑巴坦耐药通常对所有氨基糖甙类耐药◆甲氧苄氨嘧啶－磺胺甲噁唑、替卡西林- 克拉维酸等可作为首选药物，严重感染时可考虑联合用药流感嗜血杆菌●分为荚膜菌株及无荚膜菌株●多数为机会性感染菌●对磺胺、青霉素、链霉素、四环素、氨苄青霉素和氯霉素均敏感二、粒缺并发感染患者的病原学特点：耐药菌株增加多重感染中国细菌耐药性监测（2006 年）菌种分布血液病患者G+ 菌耐药率耐甲氧西林葡萄球菌(MRS) 及耐万古霉素肠球菌(VRE) 在血液科内检出率：MRSA ：48.8% MRCNS ：89.4% VRE ：28% 产超广谱β内酰胺酶（ESBL ）菌2006-2007 年度卫生部全国细菌耐药监测结果全国革兰阴性杆菌耐药情况报告卫生部全国细菌耐药监测- 革兰阴性杆菌菌种分布2006-2007 年度报告革兰阴性菌中分离量前4 位分别是大肠埃希菌（28.0% ）、铜绿假单胞菌（18.3% ）、肺炎克雷伯菌（14.1% ）和鲍曼不动杆菌（10.2% ）20987 株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率10533 株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率13720 株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率7613 株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率三、粒缺并发细菌感染的诊断及鉴别粒缺患者感染的临床特点●临床症状及体征变化迅速，病情凶险，死亡率高●败血症、肺炎等严重感染发生率高，混合感染多●临床表现常不典型，不易形成局部化脓病灶粒缺并细菌感染：临床特点●肺部感染最常见，其次为皮肤及肛门感染●由于炎症反应不完全，临床症状多不典型肺炎患者咳嗽、咯痰、脓性痰和捻发音：分别仅为67 ％、58 ％，8 ％和59 ％咽炎患者脓性渗出：仅22 ％会阴蜂窝织炎或脓肿患者触痛和波动感：仅6 ％●隐藏于腋下、臀和生殖器的坏疽性深部脓肿：多提示绿脓杆菌菌血症●粘膜、齿龈或牙龈疾病：常提示草绿色链球菌或厌氧菌感染●毛霉菌或曲霉菌感染：可表现为脸部肿胀或腭及鼻粘膜部黑色焦痴皮肤丘疹和皮下结节：提示为霉菌种植肺部影像学X 线检查常滞后于临床，高分辨CT 有助早期诊断及鉴别●细菌性肺炎：大小不等片状阴影。G- 杆菌易破坏肺泡壁，出现坏死液化，表现为大片浸润阴影伴空洞形成。混合感染表现为实质浸润中密度不等，合并结节、肺不张等多形态●真菌：多样性。曲霉菌常表现为孤立或多个结节影，可有特异性的晕轮征，新月征●肺孢子菌：进展迅速，由肺门向外扩展的弥漫性双侧肺泡和间质浸润●病毒性肺炎：两肺弥漫性间质性浸润，毛玻璃样改变、网状改变●结核：多样性早期、准确的病原学诊断是改善预后、降低费用的关键！病原体的实验室诊断标本组织活检体液血液尿CSF 分泌物痰液黏液体表口腔伤口皮肤诊断直接镜检普通荧光培养免疫组化染色间接代谢产物，如1-3- -D- 葡聚糖酶，如烯醇化酶细胞壁，如内毒素，半乳甘露聚糖核酸PCR 细胞裂物其他特异性抗原Diagnosis - obtaining a specimen 血培养●粒缺发热应常规进行血培养（寒战－发热之间至少应采血两组20 毫升）●怀疑发生导管相关性血流感染，建议联合应用导管接头血培养和外周血培养，发现皮肤损害可联合导管周围皮肤一同培养。怀疑持续性菌血症，需要几次取血监测●勿弃取初段血，勿用抗凝剂冲管导管相关性血流感染诊断依据：●从导管片段和外周血标本分离出同一病原微生物，且包括以下几种情况之一: ●导管远端部分半定量培养≥15 个菌落，或定量培养≥102 菌落●从中心静脉导管得到血标本的细菌定量培养≥外周静脉血标本的5 倍●从中心静脉导管得到的血标本定性培养呈阳性时间较外周静脉血标本早2 小时以上痰标本采样●抗生素应用前采集痰标本●标本采集后1 ～2h 内必须立即进行实验室处理●对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1 次，连续2 ～3 天。不建议24h 内多次采集，除非痰液外观性状出现改变●怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3 天清晨痰液送检下呼吸道标本采样●经支气管吸引物（TTA ）●经胸壁针刺吸引物（TNA ）●经支气管镜采样标本（支气管肺泡灌洗BAL ）避免上呼吸道菌群污染，用于发现不寄殖于上呼吸道的病原体如肺炎支原体、分支杆菌、军团茵、巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等，另加作定量培养尚可有效地区分污染茵和病原菌●人工气道吸引标本痰和下呼吸道标本的比较肺部细菌性感染病原学诊断：确定意义血或胸液培养到病原菌纤支镜或人工气道吸引标本细菌>105cfu/ml （2+ ）BALF ：细菌≥104cfu/ml （1-2+ ）痰或下呼吸道标本分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体组织病理依据肺部细菌性感染病原学诊断：●合格痰标本培养致病或条件致病菌≥3+ ●少量生长，但与镜检结果一致（如肺球、流感、卡他莫拉菌）●入院3 天内多次培养到相同细菌●痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）●多种病原菌少量生长呼吸道标本细菌培养结果阴性的原因●抗生素影响●苛养菌●特殊病原体●检验技术受限●采样运送不当●非感染性疾病肺活组织检查●纤支镜经支气管肺活检(TBLB ）●经胸壁