女性生殖系统炎症致病的不利因素易受肛门污染邻近尿道性交、分娩、宫腔操作易致损伤及感染病原体体内环境变化可菌群失调正常阴道菌群正常阴道内有病原体寄居形成阴道正常菌群。1. 革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌：乳杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌及表皮葡萄球菌。2. 革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌：加德纳菌( 此菌革兰染色变异，有时呈革兰阳性) 、大肠埃希菌及摩根菌。3. 专性厌氧菌：消化球菌、消化链球菌、类杆菌、动弯杆菌、梭杆菌及普雷沃菌。4. 尚有支原体及假丝酵母菌( 念珠菌) 。正常时乳酸杆菌占优势维持阴道正常菌群女性生殖道的自然防御功能: 1. 阴唇自然合拢2. 阴道口闭合，阴道前后壁紧贴3. 阴道自净作用4. 宫颈复层鳞状上皮, 宫颈内口紧闭, 黏液栓5. 子宫内膜周期剥脱6. 输卵管蠕动及纤毛摆动阴道自净作用：阴道上皮在雌激素影响下增生变厚, 同时上皮细胞含有丰富糖原, 在阴道杆菌作用下分解为乳酸, 维持阴道正常的酸性环境（PH 在4-5 之间）, 抑制适应弱碱性环境中繁殖的病原体。正常阴道菌群中，以产生过氧化氢(H2 O2) 的乳酸杆菌为优势菌，乳杆菌除维持阴道的酸性环境外，其产生的H2 O2 及其他抗微生物因子可抑制杀灭其他细菌。病因阴道生态平衡一旦被打破或外源病原体侵入，即可导致炎症发生。若体内雌激素下降或阴道pH 升高，1. 如频繁性交( 性交后阴道pH 可上升至7.2 并维持6—8 小时) 、2. 阴道灌洗等均可使阴道pH 升高，不利于乳杆菌生长。3. 此外长期应用抗生素抑制乳杆菌生长，4. 或机体免疫力低下，均可使其他致病菌成为优势菌，引起炎症。病原体细菌；大多为化脓菌( 葡萄球菌, 链球菌, 厌氧菌…) 原虫: 阴道毛滴虫, 阿米巴原虫真菌: 白色念珠菌病毒: 疱疹病毒, 人乳头瘤病毒螺旋体: 苍白密螺旋体衣原体: 沙眼衣原体支原体病例女,28 岁, 腹痛发热2 天就诊. 一周前曾有经期同房史.T:38.5 度, 下腹压痛. 妇检: 子宫稍软压痛, 后穹隆饱满触痛.B 超: 右附件区4×5cm 不均质光团. 问题: 初步诊断什么? 目的要求掌握急性盆腔炎的定义及其各证型的辨证论治熟悉病因病机、诊断及鉴别诊断一、定义女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症，称为盆腔炎（PID ）。见于中医学：热入血室妇人腹痛带下病产后发热癥瘕不孕自然防御机能：外阴解剖结构。阴道前后壁紧贴，雌激素局部作用自净作用宫颈粘液栓子宫内膜周期性剥脱输卵管粘膜细胞的纤毛运动生殖道的免疫系统病原体及其致病特点：盆腔炎往往是需氧菌和厌氧菌混合感染, 约2/3 病例合并有厌氧菌感染临床特征与转归特征下腹部、腰骶疼痛，或伴有发热。转归治愈：但可遗留疤痕、粘连、功能障碍迁延：急性慢性扩散：败血症、脓毒血症、感染性休克定义女性生殖器官及其周围结缔组织和腹膜的急性炎症——急性盆腔炎。病因产后或流产后感染宫腔手术后感染经期卫生不良临近器官炎症直接蔓延慢性盆腔炎急性发作传播途径经淋巴系统蔓延(A) 经血液循环传播(B) 沿生殖道粘膜上行蔓延(C) 直接蔓延病理急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎急性输卵管卵巢炎急性盆腔结缔组织炎急性盆腔腹膜炎病因病机热毒炽盛经期、产后流产后，房事不洁——邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任——高热腹痛湿热瘀结经期产后，余血未净——湿热内侵，与余血相搏——冲任脉络阻滞——腹痛带下日久诊断病史近期有经行、产后、妇产科手术、房事不洁病史。临床表现下腹疼痛，甚至剧痛，伴高热不退，面色潮红，赤白带下或恶露量多，或脓血，或伴有腹胀、腹泻、尿频、尿急等。体格检查：全身表现：急性病容，心率加快。腹部检查：腹胀，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以下腹部明显妇科检查：阴道可有充血、有脓性分泌物，有灼热感；宫颈充血水肿，抬举痛；宫体压痛明显，稍大，活动受限；双侧附件压痛明显，扪及增厚或包块。辅助检查血分析：白细胞增多，粒细胞更明显。血或分泌物培养：可见致病菌。后穹隆穿刺：可抽出脓液。B 超检查：可见盆腔内有炎性渗出液或肿块。鉴别诊断急性阑尾炎异位妊娠卵巢囊肿蒂扭转急症处理急则治其标，缓则治其本。以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。中西医结合治疗：应用抗生素，注意酸碱、电解质平衡，适量输液、降温。盆腔脓肿形成时----- 积极抗感染后行手术治疗1. 柴胡注射液4ml im 2. 5%G..S 250ml 鱼腥草注射液50 ml VD qd×2 3. 5%G..S 250ml 清开灵注射液40 ml VD qd×2 抗生素治疗1.选择对病原菌敏感的抗生素链球菌----青霉素葡萄球菌----苯唑青霉素、邻氯青霉素、头孢菌素类、万古霉素大肠杆菌----氨苄青霉素、头孢菌素类氨基糖甙类厌氧菌脆弱类杆类----克林霉素、甲硝唑消化链球菌及消化球菌----青霉素抗生素治疗（续）2.抗生素使用的原则联合用药足量足够疗程静脉彻底5% G.S500 ml 青霉素480 万u V.D Q D×7 （AST）5% G.S500 ml 庆大霉素24 万u V.D Q D×7 甲硝唑2 50 ml V.D Q D×7 辨证论治发病急、病情重、病势凶险。病因以热毒为主，兼有湿、瘀。临证以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。分型论治1.热毒炽盛证主要证候：高热腹痛，恶寒或寒战，下腹部疼痛拒按，带下量多、色黄，或脓血，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄厚，脉滑数。治法：清热解毒，利湿排脓。方药：五味消毒饮合大黄牡丹汤。（金银花野菊花蒲公英紫花地丁紫背天葵）（大黄牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝）2.湿热瘀结证主要症候：下腹部疼痛拒按或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多，色黄，质稠味臭秽，舌红，有瘀点，苔黄厚，脉弦滑。治法：清热利湿，化瘀止痛。方药：仙方活命饮加苡仁、冬瓜仁。其他疗法肛门纳药（1 ）野菊花栓剂1 粒纳入肛门内7—10cm QD×30 （2) 盆炎清栓1 粒纳入肛门内7—10cm QD×30 预防调摄慢性盆腔炎目的要求掌握:慢性盆腔炎的定义及其各证型的辨证论治。熟悉：病因病机、诊断及鉴别诊断。定义女性盆腔生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生慢性炎症性病变，称为慢性盆腔炎。慢性盆腔炎多为急性盆腔炎治疗不彻底，或患者体质较差，病程迁延演变所致；或无明显急性发作史，起病缓慢，病情反复所致。当机体抵抗力弱时，可有急性、亚急性发作。病因病机风寒湿热、或虫毒蕴于子宫胞络----冲任带功能失调虚实夹杂1.湿热瘀结湿热之邪内侵余邪未尽气血阻滞、正气未复湿热瘀内结缠绵日久不愈2. 气滞血瘀七情内伤，肝气郁结滞留于冲任胞宫外感湿热之邪瘀血内停，脉络不通3. 寒湿凝滞素体阳虚，下焦失于温煦，水湿不化，寒湿内结或寒湿之邪内侵，与胞宫内余血浊液相结合凝结瘀滞4. 气虚血瘀素体虚弱正气内陷冲任损伤，血行不畅外邪侵袭气虚血瘀肾虚血瘀(1) 慢性输卵管炎与输卵管积水：炎症大都为双侧性。输卵管管腔因粘膜粘连而阻塞，管壁增厚变硬，常与周围组织粘连。如伞及峡部粘连闭塞，则渗出液或脓肿被吸收后浆液性液体积聚于管腔内，从而形成输卵管积水。(2) 输卵管卵巢炎与输卵管囊肿：输卵管炎常可累及卵巢并发生粘连形成炎性肿块，若输卵管积液穿通卵巢，则可形成输卵管卵巢囊肿。(3) 慢性盆腔结缔组织炎：炎症蔓延至子宫骶骨韧带处，使纤维组织增生，变硬，使子宫固定，宫颈旁组织也增厚变硬，向外呈扇形扩散，直达盆壁, 形成所谓的冰冻骨盆。慢性输卵管炎与输卵管积水表面光滑　形似腊肠输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿慢性盆腔结缔组织炎诊断1.病史：急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史，或不洁性生活史2.临床表现: （1 ）下腹部疼痛，痛连腰骶，（2 ）可伴有低热起伏，易疲劳，劳则复发，（3 ）带下增多，月经不调，不孕等。3. 妇检：子宫触压痛，活动受限，宫体一侧或两侧附件增厚、压痛，或扪及炎症肿块。4. 辅助检查：（1 ）盆腔B 超（2 ）腹腔镜检查可见盆腔内炎性病变及粘连。鉴别诊断1. 子宫内膜异位症（B 超、腹腔镜、血EMAb （＋））2. 卵巢囊肿（妇科检查、B 超检查）辨证论治以慢性、持续性下腹痛为主要症状。结合全身证候辨其寒热虚实实证多，虚中夹实少采用综合治疗方法治疗中注意祛邪与扶正的关系1．湿热瘀结证主要证候：少腹部隐痛或疼痛拒按，痛连腰骶，低热，经行或劳累加重，带下量多，色黄，大便秘结，尿黄，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。治法：清热利湿，化瘀止痛。方药：银甲丸或当归芍药散加丹参、毛冬青、忍冬藤、田七银甲丸《王渭川妇科经验选》当归芍药散《金匮要略》2. 气滞血瘀主要证候：少腹部胀痛或刺痛，经行腰腹疼痛加重，经量多，有血块，带下量多，婚后多年不孕，经前乳房胀痛。舌紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。治法：活血化瘀，理气止痛方药：膈下逐瘀汤《医林改错》3. 寒湿凝滞证主要证候：小腹冷痛，或坠胀疼痛，经行腹痛加重，喜热恶寒，得热痛减，月经错后，经量少色黯，带下淋沥，腰骶冷痛，小便频数，婚久不孕，舌黯红，苔白腻，脉沉迟。治法：祛寒除湿，活血化瘀。方药：少腹逐瘀汤《医林改错》4. 气虚血瘀证主要证候：下腹部疼痛结块，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经量多，有血块，带下量多，疲乏无力，舌黯红，有瘀点，苔白，脉弦紧无力。治法：益气健脾，化瘀散结。方药：理冲汤《医学衷中参西录》[ 其它治疗方法] 治疗思路慢性盆腔炎易急性反复发作，急性发作期应联合、足量应用敏感抗生素进行治疗。中西医结合治疗疗效可靠，抗生素多于经期给药，其他时间可口服中药，配合中药外敷、灌肠，可提高疗效。其他疗法1、中药注射（1 ）5 % G. S 250ml 香丹注射液20 ml V.D QD×7 （2 ）5 % G. S 250ml 鱼腥草注射液30ml V.D QD×7 2、中药灌肠20% 复方毛冬青灌肠液100ml 保留灌肠QD×10 紫花地丁、野菊花、鸭跖草、鱼腥草蒲公英，浓煎至lOOml ，保留灌肠，每日1 次，10 次为一疗程。3、中药外敷（1 ）“坎离砂”敷腹痛处，每次用药前将药袋抖动10 分钟至发热为止，一包可反复使用5 ～7 次，QD （2 ）双柏散100g ，外敷（清热解毒消痈）（3 ）乌头、艾叶、鸡血藤、防风、五加皮、红花、白芷、川椒、羌活、独活、皂角刺、透骨草、千年健。上药研细末，布包隔水蒸，热敷少腹，1—2 次／日。4、肛门纳药野菊花栓剂1 粒每晚睡前纳入肛门内5 ～7cm ，QD×7 康妇消炎栓1 粒／次，1 次／日，纳肛内。5、针灸(1) 体针主穴取中极、关元、气海，配穴取八醪、三阴穴、阴陵泉、子宫。每次2 ～3 穴(2) 耳针取子宫、卵巢、内分泌、肾上腺、盆腔、交感穴，可用磁粒或王不留行籽贴压。(3) 隔姜艾灸法主穴取气海、