6分钟步行试验及其在心脏病患者中的应用徐州医学院附属医院心内科王志荣6分钟步行试验(6 min walk test) 定义历史发展美国胸科学会6 分钟步行实验指南正常值在心脏病人中的应用定义中华心血管病杂志编委会心血管药物对策专题组《心血管药物临床试验评价方法建议》提出用6 MWT 评价心功能及抗心衰药物患者在平直坚硬的走廊内6分钟行走的最大距离（6分钟步行距离-6 MWD）整体评价机体的反应，包括肺部、心血管、血液系统、神经肌肉系统历史发展1968年Cooper 使用12分钟试验测定正常人的运动能力,发现12分钟跑距离同最大氧耗量(Peak VO2) 高度相关（r=0.897 ）, 可用于心肺功能检测1976年McGavin 对慢支病人进行12分钟步行试验,12MWD 与每分通气量相关1982年Butland 对呼吸系统慢性疾病患者进行2、6、12分钟步行试验历史发展1985年Guyatt 对18例慢性心衰患者进行6分钟步行试验1986年Linpkin 对26例心衰和10例健康人测定Peak VO2 和6分钟步行距离1993年SOLVD 研究证实6分钟步行试验对判断心衰患者预后的意义2002年美国胸科学会（ATS）发布临床6 MWT 的指南（Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:111-117 ）6 分钟步行实验指南主要依据1970 ～2001 年间的医学文献而产生，并且也广泛争取了其它学会的意见这份指南最初提出了较多切实可行的实施办法，并且针对每一个特定推荐办法都从理论方面进行了解释最终的意见是由委员会进行讨论通过的，委员会建议这份指南将在5 年后进行回顾性总结，并鼓励大家在存在争议的方面进行更深一步的研究6 MWT 的适应证评价疗效1.肺移植或肺切除2.肺减容手术3. 肺动脉重建4. COPD 的药物治疗5.肺动脉高压6.心衰安全性与禁忌证绝对禁忌证近期急性心肌梗死、不稳定性心绞痛相对禁忌证心率持续在120次/以上，收缩压>180 mmHg, 舒张压>100 mmHg 阻塞性心瓣膜病关节病精神、神经系统疾病不适宜运动试验方法走廊：长（行走长度100英尺）、平坦、表面坚硬、少人通过，每3米做一个标记，折返点有一个圆锥形物，起、始点有明确标记不能与病人同行，不能使用椭圆或圆形的轨道使用激励性语言：统一、标准化（时间和内容）首先进行两次适应性测试后再正式测试运动前后监测生命体征试验过程标准语言在行走中任何人不要讲话，对病人进行鼓励时请应用标准的语法、普通的语调去讲述在第一分钟过后，请告诉患者（用平常的语调）“你做的很好，你还需要走五分钟”。当还剩4 分钟的时候，告诉患者“继续保持下去，你还需要走4 分钟”当还剩3 分钟的时候，告诉患者“你做的很好，已经做一半了”试验过程标准语言当还剩2 分钟时，告诉患者“继续保持下去，只剩2 分钟了”当还剩1 分钟时，告诉患者“你做的很好，只剩1 分钟了”不要使用其它鼓励性的语言或者可使其加速的肢体语言当时间还剩15 秒时，告诉患者“我很快就会告诉你停止行走，当我告诉你时，请立即停在你所处的地方，我会立即到你的身边。”当计时器响起时，告诉患者：“请停下来”安全保障几个数千人的大型试验没有发生意外事件试验选取地方应当具有迅速、正确处理突发事件的能力应当准备氧气、舌下含化的硝酸甘油、阿斯匹林、舒喘灵等。应当具备电话或其它的求救设备不需要内科医生在场，技师应当具有维持最低基本生命支持的心肺复苏技能。同时还需要有高级的心脏生命支持治疗资格（注册护士、技师，等）。并且随时可以有资格的医师前来帮忙需要的设备需要的设备：倒记时器（或秒表）血压计除颤器电话供氧设备两个小的圆锥用来标记折返点需要的设备病人准备：舒适的衣服，合适的鞋子经常使用的助行器（拐杖等）继续其日常医疗方式试验前的2小时内不进行消耗体力的活动试验前可进食少许食物开始前患者应当坐在起点附近的位置，时间不少于10 分钟需要终止试验的指标需要立即停止试验的情况胸痛不能忍受的呼吸困难下肢痉挛行走摇晃、蹒跚大汗出现面色发白或灰暗影响因素－减少6MWD 的因素过矮的身高过大的年龄过重的体重过短的走廊女性肺部疾病（COPD、肺纤维化、肺间质疾病）心脑血管疾病（心绞痛、中风）肌肉骨骼疾病（关节炎、损伤、肌肉消耗性疾病）影响因素－增加6MWD 的因素较高的身高（下肢较长）男性刚刚进行了本试验试验前刚刚进行了不利疾病的治疗给运动性低氧血症患者提供较多的氧气供应治疗后6MWD 变化的平均值在一项研究中患有COPD 或肺间质纤维化疾病的患者在试验中应用氧气（4L/min ），其平均6MWD 增加了大约95 米（36 ％）；在一项国际性的COPD 研究中，使用皮质类固醇激素吸入器的患者其6MWD 平均增加了33 米（8 ％）；进行了肺减容术后的COPD 患者其6MWD 平均增加了55 米（20 ％）。一个研究表明患有不同心脏疾病的患者经过康复治疗后其6MWD 平均增加了170 米（15 ％）；一项针对25 名心衰患者的研究表明经过ACEI 制剂治疗后（卡托普利50mg Qd ），其6MWD 平均增加了64 米（39 ％），而安慰剂组仅增加了8 ％参考值正常值差异大、重叠多、影响因素多，健康人一般400-700米＜150 m，重度心功能不全150～425 m，中度心功能不全426～550 m，轻度心功能不全叶任高主编，内科学，6th 版参考值美国较早进行这项试验的专家建议将患者步行的距离划为4 个等级：1 级少于300 米，2 级为300 ～374.9 米，3 级为375 ～449.5 米，4 级超过45 0 米级别越低心功能越差。达到3 级与4 级者，可说心脏功能接近或已达到正常Poul 研究概况：3333名正常分布人群，年龄≥68 y，结果：2218（68%）完成实验，平均距离344 m，影响因素包括：年龄、体重、腰围、握力、抑郁症、精神状态、舒张压增高、合并心血管病（心绞痛、心梗、心力衰竭）、脑卒中、糖尿病、关节炎、CRP 增高、服用地高辛、ACEI 影响因素571 例有左心收缩功能不全者，平均6MWD 为337±103 米，WD≤300 米的决定因素包括：年龄≥75 岁；BMI<20 ；贫血；静息心率>80 次/ 分；女性688 疑诊心衰，但没有器质性心脏病者，平均6MWD 为391±106 米，WD≤300 米的决定因素包括：年龄≥75 岁；贫血；静息心率>80 次/ 分；女性6MWT 在CHF 中的应用价值适用于：尤适用于中、重度心衰患者(NYHAⅡⅢ级) 年老体质较弱、肥胖的患者安装永久起搏器的患者（1）评价心衰程度及预后6MWT 的步行距离与运动峰耗氧量密切相关，而且可预测及提供与运动峰耗氧量相似的预后信息，可代替运动峰耗氧量作为一种简便易行的运动耐量试验。6MWT 的适应性主要是由于接近于患者日常活动，容易被接受，对于病情更具说服力，而且对心力衰竭的发生率和死亡率有很好的预测价值。因此，6MWT 作为评估心力衰竭严重程度的一种方法而日益受到重视。许多研究表明，不同NYHA 分级的患者，其6MWD 变化明显，且NYHA 分级越高，6MWT 的步行距离越短，因此，认为6MWT 可用于评估心力衰竭的严重程度，机体的剩余运动能力（1）评价心衰程度及预后SOLVD （Studies of Left Ventricular Dysfunction ）研究亚组分析20个中心，833例病人，年龄60±12 y 入选标准：放射学充血性心衰证据或／和LVEF≤45％（平均30±9 ％）平均随访242 ±82 天终点包括所有原因的死亡或住院, 因心衰住院或死亡SOLVD 结果：1. 对照组平均555.2±114.5 米, 心衰组374.3±117.1 米。按6MWD 分4 个等级：Ⅰ级<300 米；Ⅱ级300 ～374.9 米；Ⅲ级375 ～449.9 米；Ⅳ级≥450 米2. 行走距离与EF 一样, 是死亡和心衰住院事件发生的独立危险因素，距离每下降120米，死亡的OR 为1.5,95% CI，1.11－2.03; 死亡和心衰住院联合终点OR1.77 ,95% CI，1.38－2.26 ROUL 研究概况：121病人，心功能NYHAⅡ～Ⅲ级，LVEF 30±13%，Peak VO2 17.0±4.5ml/kg/min，随访1.53±0.98 y 。根据结果（心衰致住院或死亡）分为2 组结果：行走距离平均433 ± 108 m，发生事件组4 10± 1 26m ，未发生事件组4 48±92m 。行走距离小于300 m 患者距离同Peak VO2 有相关性(r=0.65, P=0.011)；行走距离小于300 m 患者死亡和心衰住院率明显增加(P=0.013). FIRST(Flolan International Randomized Survival Trial) 概况：471 例重度心衰患者，NYHA Ⅲb 或Ⅳ级, EF≤25％，CI≤2.2L/min/m2, PCWP≥15mmHg 。平均随访52 周结果：365 人完成了基础的6MWT ，平均6MWD 218 米，随访中死亡121 （33 ％），217 住院（60 ％），252 达联合终点（69 ％）；75 人未能完成基础6MWT ，死亡46 （61 ），住院34 （45 ％），达联合终点61 例（81 ％）FIRST(Flolan International Randomized Survival Trial) 结果：基础6MWD 可预测死亡率，每减少100 米，危险增加58 ％（P<0.001 ）6MWD<218 米者，死亡危险大4.6 倍基础6MWD 可预测住院率，每减少100 米，住院率增加85 ％（P=0.006 ）评价心功能John 研究概况：14中心，476门诊心衰患者，使用7个指标观察其6±2 周内病情变化（包括健康状态测试、6分钟步行距离、NYHA 分级、体重、BNP 等），心脏学家对临床状态进行评价（恶化或改善）结果：KCCQ 健康表（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire ）、NYHA 分级和6 分钟步行距离是评价病情变化最敏感的指标（2）评价药物治疗Eur Heart J 2005；26：778-793 对1988年至2004年5月31间63个随机控制药物治疗试验进行综述结果：只有9（47）个试验发现6 MWD 明显增加，其中2个为ACEI（6），3 个为- B（17），1 个地高辛（4），Ibopamine，L 精氨酸，Beriberine 各1个。特点：参与中心少的较小规模的试验易得出阳性结果；入选时心衰重的试验易得出阳性结果；症状改善的病人6 MWD 也增加（3 ）评价器械装置对CHF 的疗效PATH-CHF （The Pacing Therapies in Congestive Heart Failure ）研究概况：欧洲7个心脏中心，53例严重心衰病人，使用起搏器治疗，使用6分钟步行试验评价疗效。单盲、随机、交叉PATH-CHF 研究PATH-CHF 研究结果：起搏者所有的一级（oxygen consumption at peak exercise, and on 6-minute walk distance ）二级终点（changes in NYHA functional class, quality-of-life as assessed by the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire, and hospitalization frequency ）均明显改善Foray 研究Foray 研究概况：使用6分钟步行试验评价左室辅助装置对慢性心衰患者的疗效病人：使用左室辅助装置（LVADs ）病人14 例，依赖多巴酚丁胺的严重心衰病人（DB ）14 例，轻中度心衰病人20 例，正常6 人Foray 研