糖尿病足病变概述糖尿病足流行病学资料西方国家5%-10% 糖尿病患者有不同程度足溃疡,1% 的糖尿病患者截肢. 糖尿病是许多国家截肢首位原因. 美国每年实施60000 例非创伤性手术中，50% 为糖尿病患者. 糖尿病足流行病学资料糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15 倍美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖病足病的治疗上.截肢的医疗费用更高.美国平均费用为25000 美元,瑞典43000 美元. 糖尿病足流行病学资料我国资料我国住院糖尿病患者的患病率为1.6%-6.4%  近年来,糖尿病病足溃疡和足坏疽的患者正在增加.  糖尿病足的病理生理学1 、感觉和运动神经病变2 、自主神经病变3 、血管病变4 、感染糖尿病足的诱发因素常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤溃破、水泡破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等高危险足的特点外周神经病变躯体自主神经外周血管病变以往发生过足部病变脚部畸形，如爪形趾、Charcot关节病变存在有胼胝失明或视力下降糖尿病肾病，特别是存在有慢性肾功能不全年老者，特别是独居者在没有其他帮助下，无法够到足部对糖尿病了解较少足部感觉丧失糖尿病足的临床表现1.  一般表现2.  足溃疡3.  足坏疽：干性坏疽湿性坏疽4.  缺血足糖尿病足病变的有关检查临床检查客观实验运动功能肌萎缩肌无力电生理检查踝反射自主功能出汗减少胼胝定量发汗实验足暖静脉膨胀皮温图血管状态足背动脉搏动多谱勒检查苍白足凉水肿TcPo2  糖尿病足病变的有关检查临床检查客观实验形态和畸形足趾的畸形足的X片跖骨头的突起足的压力检查Charcot 畸形胼胝感觉功能音叉振动觉Biothesionmeter 温度觉温度阈值测试尼龙丝触觉缺血的处理认真检查周围动脉，即使对于典型的神经性病变患者,也要如此。足背动脉甚至腿部的动脉搏动减弱或消失。神经病变的足，动脉搏动是正常的。多谱勒超声检查腿与足的动脉和测定踝肱动脉血压指数。糖尿病足的实验室检查1. 踝肱指数测定：方法：结果：正常比值: 1.0--1.4 轻度供血不足：<0.9 中度供血不足：0.5--0.7  跛行重度供血不足：0.3--0.5  静息痛极重度供血不足：<0.3 足坏死糖尿病足的实验室检查2.  血液流便学检查全血粘度,血浆比粘度,全血还原粘度, 红细胞聚集指数,红细胞刚性指数,血浆纤维蛋白原含量上升↑糖尿病足的实验室检查3. 下肢血管彩色多谱勒检查：血管腔狭窄血流量加速度/减速度早期病变：〈25% 〈35%  〉1.2--1.4  轻度病变：〈25%--50%  〈35%--50% 〉1.4--1.6  中度病变：〈50%--75% 〈50%--70%  〉1.6--1.8  重度病变：〈75%  〈70%  〉1.8 or 0 糖尿病足的实验室检查4. 肌电图及诱发电位：神经传导速度减慢，感觉神经受损。5.  足部X- 线检查：6.  动脉造影：7.  溃疡表面分泌物的培养：糖尿病足的诊断糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征，且上述检查有肢端病变者可诊断糖尿病足。 0级：皮肤无开放性病灶；1 级：肢断皮肤有开放性病灶；2 级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织；3 级：肌腱韧带组织破坏；4 级：骨质缺损，部分趾、足坏疽；5 级：足的大部或全部坏疽。多学科的协作-预防糖尿病足病变糖尿病专科护士—糖尿病知识的普及教育足病医生随访患者并进行皮肤,指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套专科医生加强糖尿病的控制. 糖尿病足的预防1.  糖尿病人的教育和自我监测；2.  戒烟；3.  指导患者进行足部护理；4.  消除已知的危险因素；5.  严格控制血糖。糖尿病足病变的其他危险因素Reiber 等发现,从未接受过糖尿病教育的患者,他们的溃疡导致截肢率增加两倍. 糖尿病足的治疗内科治疗1.  糖尿病周围神经病变的处理：2.  糖尿病周围血管病变的处理：川芎嗪，西洛他唑，前列腺素E2 3.  严格控制血糖、血脂、血压4.  严格控制感染。感染的治疗骨髓炎和深部脓肿者,常需住院. 尽可能使血糖达到或接近正常. 加强抗炎治疗,采用三联抗菌素治疗法. 药物敏感试验—选用合适的抗菌素. 与外科医生加强联系与合作. 糖尿病足溃疡合并感染的处理探针探查疑有感染的溃疡,如发现窦道,探及骨组织,要考虑骨髓炎.取溃疡底部的标本作细菌培养. X 平片可发现局部组织内的气体—深部感染平片上见到骨组织被侵蚀--- 骨髓炎. 感染的治疗表浅的感染，可以采取口服广谱抗菌素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口服治疗可以持续数周。深部感染,开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周(最长达12 周)。结合一系列X片来了解治疗的效果，深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。神经性水肿少见的糖尿病并发症可能是由于自主神经病变有关水肿通常是影响双足严重者的水肿可及大腿诊断时除外其他水肿原因,如心衰治疗上药物--- 麻黄素糖尿病足的治疗局部处理1. 水泡的处理：2. 溃疡的处理：表浅的感染—金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+ 性菌，G- 杆菌和大肠杆菌，变异杆菌，克雷白氏杆菌属以及厌氧菌如类杆菌属，链球菌并存所致。神经性足溃疡的处理适当的治疗，90% 的神经性溃疡可以愈合处理的关键是要减轻原发病变造成的压力可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力糖尿病足的治疗外科治疗1. 血管搭桥术；2. 截肢。* * 糖尿病足是糖尿病患者因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足，其主要临床表现为足溃疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一。糖尿病小血管病变小范围坏疽血栓形成伴大血管阻塞步态改变骨骼改变 皮肤萎缩广泛坏疽新持重点畸型足感染溃疡血管病变神经病变大血管病变运动神经病变感觉神经病变自主神经病变皮肤出汗减少感染中等范围坏疽？无痛性创伤机颉、化学损伤温度改变肌肉萎缩溃疡皮肤干裂破损感染糖尿病足的分级