无创正压通气——治疗急性呼衰的一线措施病例选择N=31 入选标准：（1）气促，呼吸困难，动用辅助呼吸肌，胸腹矛盾运动，提示有呼吸肌疲劳；血流动力学稳定并包括下列一项或两项（2）PaCO2>50mmHg （3）PaO2 <60mmHg，吸入55%浓度氧无效排除标准术后36小时内，由于过早拔管导致的呼吸衰竭无创正压通气——治疗急性呼衰的一线措施治疗方法以BiPAP 呼吸机给予无创通气支持细致选择鼻罩，对病人及家属详细解释单纯低氧患者的初始设置：IPAP=10cmH2O  EPPA=5cmH2O 伴有CO2 潴留患者的初始设定：IPAP=10  EPAP=2cmH2O 吸入氧流量：5~15 L/min 工作模式：S/T 无创正压通气——治疗急性呼衰的一线措施压力设定的进一步调节根据病人舒适度和氧合改善程度氧合不满意时，将EPAP 每次提高2 cmH2O，同时提高IPAP，保持压差不变CO2 潴留明显时，将IPAP 每次提高2 cmH2O，以增大通气量BPM 设置，较病人自主呼吸频率低2次/分无创正压通气——治疗急性呼衰的一线措施1小时后再次检查上机前的各项指标检查鼻罩的位置、漏气情况、皮肤损伤情况、病人舒适度等根据病人舒适度、通气和氧合状况适当调整呼吸机参数调整吸入氧流量，使PaO2 60mmHg 必要时给予湿化每8小时重复实验室检查无创正压通气——治疗急性呼衰的一线措施2例因手术退出研究22/29 成功，成功率76% 失败的7例病人中：4例经无创通气治疗病情无明显改善，3例插管，1例拒绝插管而死亡。插管的病人中，2例康复、1例因脓毒血症和肾衰死亡；3例不能适应鼻罩的通气方式，而拒绝使用无创通气，其中1例给予插管，2例单纯吸氧，3例均逐渐康复。无创正压通气——治疗急性呼衰的一线措施大大降低插管率改善病人血气的效果与传统的机械通气方式近似病人舒适度明显提高可用于长期的连续通气，本研究中最长者连续通气6天未见明显副作用提前拔管：有创-无创序贯撤机N=12 诊断：COPD 拔管前通气方式：SIMV+PSV 拔管时机：“肺部感染控制窗”出现拔管后，经鼻面罩给与BiPAP 通气治疗提前拔管：有创-无创序贯撤机结论BiPAP 在呼吸机依赖患者的应用Fully recovered from precipitating factors causing respiratory failure Cooperative and fully conscious Able to protect airway Adequate cough reflex No sputum retention  Restrick, et al. Am Rev Resp Dis;1992:A518 BiPAP 在呼吸机依赖患者的应用病人有自主呼吸或SIMV < 7bpm or < 10cmH2O PSV  一般情况良好撤机后不能自主维持正常血气水平Restrick, et al. Am Rev Resp Dis;1992:A518  辅以NPPV，成功脱机N=14 成功率13/14  明显减少插管率无创通气用于急性呼吸衰竭辅助脱机或提前拔管拔管后呼衰31  45 34  110 （大手术后）（ICU）（全院）（总和）76% 76%  88% 80% 成功率成功率成功率成功率Pennock, et al, Chest 1994;155: 441-444 长期无创通气的临床应用呼吸力学指征限制性疾病病人  Vital Capacity < 50% of predicted 	 Pimax -25 cmH20 阻塞性疾病病人  FEV1 < 50% predicted 	 Pimax -50 cmH20  Criner, Chest 1995; 108: 476 长期无创通气的临床应用气体交换指标-----限制性PaCO2  45 mmHg 	 或者夜间低氧（SpO2 < 88%）长期无创通气的临床应用长期通气支持——阻塞性疾病PaCO2  55 mmHg 	 或者PaCO2  50mmHg 并伴有 夜间低氧（SpO2 < 88%） 或者PaCO2  50 mmHg 并伴有 由于高碳酸血呼衰导致反复就诊（>2年）Chronic Respiratory FailureHill, Am Rev Resp Dis 1993; 147:1050-55 BiPAP Harmony S/T Auto-Trak  压力30 cmH2O BiPAP/PCV  压力上升时间可调轻便、静音适用于：呼吸科、急诊、围手术期通气支持、其它普通病房BiPAP 呼吸机家族中的最新成员数字化Auto-Trak  最高压力30 cmH2O 最大稳定流速：180 L/min 通气模式：PSV、PC、PEEP、APNEA、SPONT。监测与显示：气道压力潮气量分钟通气量呼吸频率漏气量BiPAP Vision Bernard E.Pennock Pressure Support Ventilation with a Simplified Ventilatory Support System Administered with a Nasal Mask in Patients with Respiratory Failure. Chest 1991 Vol 100,p. 1371-1376 Bernard E.Pennock Pressure Support Ventilation with a Simplified Ventilatory Support System Administered with a Nasal Mask in Patients with Respiratory Failure. Chest 1991 Vol 100,p. 1371-1376 Bernard E.Pennock Pressure Support Ventilation with a Simplified Ventilatory Support System Administered with a Nasal Mask in Patients with Respiratory Failure. Chest 1991 Vol 100,p. 1371-1376 Bernard E.Pennock Pressure Support Ventilation with a Simplified Ventilatory Support System Administered with a Nasal Mask in Patients with Respiratory Failure. Chest 1991 Vol 100,p. 1371-1376 结果结论Bernard E.Pennock Pressure Support Ventilation with a Simplified Ventilatory Support System Administered with a Nasal Mask in Patients with Respiratory Failure. Chest 1991 Vol 100,p. 1371-1376 病例及方法商鸣宇，王辰等：有创-无创序贯撤机中呼吸与循环功能变化的研究；中华医学会第六次全国呼吸系病学术会议论文汇编，2000年10月，南京，P59 拔管时间明显早于以往标准病人呼吸循环功能稳定，可平稳接受有创无创的治疗转换若拔管后仅以鼻导管吸氧，则呼吸肌疲劳加重，最终导致撤机失败和再次插管商鸣宇，王辰等：有创-无创序贯撤机中呼吸与循环功能变化的研究；中华医学会第六次全国呼吸系病学术会议论文汇编，2000年10月，南京，P59 Restrick et al. Am Rev Resp Dis;1992:A518 2 2(1) 2  4(2) 10(3) 70% 充血性心衰2 2  4(2) 8(2) 75% 22(5) 22(5) 77%  1 3(2) 3 2(1) 9(3) 67%  6(2) 13(1) 15(4) 10(2)  5(2)  3(3) 17 20(7) 89(21) 70% 89 90 91 91 91 91 91 92  Meduri Brochard Meduri Marino Pennock Chevrolet Sauret Benhamou  总计平均成功率% 肺炎术后呼衰诊断限制性病变COPD 年份作者Hill, Am Rev Resp Dis 1993;147:1050-55 72 25.2 24~72 24~192 79 6 2 h~60d 7.6 20 7.3 6 2.21  65 7.38 55 7.31 59  49 7.40 44  48 7.38 66 7.34 63 7.36 56 7.23 83 7.31 68 7.27 75  76 7.38 49 7.28 73 7.34 74 7.28 70 7.30 71 Face/PSV Face/IPAP Face/PSV Nasal/Vol Nasal/BiPAP Nasal/Vol NPV Nasal/Vol Meduri Brochard Meduri Marino Pennock Chevrolet Sauret Benhamou Averages PH  Pco2 PH  Pco2 Total H/24 Post Pre Duration of Use Arterial Blood Gases  Technique  Study  63 78  61 83  51 64  47 68  65 86  52 68  44 74  66 70 59  44 70  46 62  49 62  45 62  50 64  51 60 52 58 57  Kirby Ellis Ellis Carrol Heckmatt Gay Glodstein Waldhorn Pre PO2 Post PO2 Pre PCO2  Post PCO2 Author 成功应用BiPAP 呼吸机的重要因素正确选择病人急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭稳定期COPD 伴有CO2 潴留进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭肺泡纤维化混合性睡眠呼吸暂停/低通气肺移植患者胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲劳何时进行无创通气？Pobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”BiPAP Synchrony S/T 报警：RR 低分钟通气量窒息管道脱落目前最完善的无创呼吸机可安全地用于有创通气最高压力40 cmH2O 最大流速240 L/min 具有智能触发及漏气补偿功能实时图形显示：P、V、F 供氧浓度：21~100% 监测、报警参数完善可不断升级适应ICU 危重病人急救需要无需空压机，明显降低维护费用