第三章胆系疾病一、局部解剖与生理。二、胆囊疾病。三、胆道疾病。四、阻塞性黄疸的鉴别诊断。一、局部解剖与生理。1 胆道系统解剖概要胆道系统包括胆囊和胆管两大部分(1)胆囊1)胆囊的位置及邻接关系位于占上腹右肋弓部2)胆囊的形态：梨状膜性囊，分底、体和颈三部分，长约5．7 —8.0cm，直径2．0～3．5 cm。胆囊有贮存胆汁的功用，容量约为30~50 ml。3)胆囊壁的构造：胆囊壁厚约2 mm，厚薄均匀一致。它由黏膜、肌层和外膜三层构成。(2)胆管1)左、右肝管2)肝总管3)胆总管2胆囊正常超声图像(1)整体轮廓和大小：在声像图上，正常胆囊位于右上腹腔近锁骨中线的腹侧面，内侧与胰头和十二指肠为邻，底部接近横结肠。胆囊纵断面呈梨形，横断面呈卵圆形。正常胆囊的长度不大于10 cm，直径小于3．5 cm。3胆总管正常声像图正常肝内胆管与门静脉相伴行，声像图上只能显示它的l～2 级分支，其直径在2 mm 左右，约为伴行门静脉的1/3。肝总管和胆总管统称为肝外胆管。肝外胆管的主要超声定位标志二、胆囊疾病1 胆囊结石胆囊结石的定义是胆囊内形成结石: 胆固醇胆红素钙胆囊结石最常见和最典型的声像图表现有：①胆囊腔内出现随重力变化能改变位置的、轮廓鲜明的增强团块状强回声(图3-6)。团块状强回声的形态可以有各种各样，一些直径在5 mm 左右的小结石可能呈薄片状或点线状。②由于团块状强回声吸收大量声能并形成折射效应，使其后方拖有长长的、干净的声影。2特殊表现胆囊结石(1)填满型结石：声像图主要表现有：①胆囊失去正常的轮廓和形态；②胆囊内胆汁无回声区明显减少或者已经消失；③胆囊腔内充满团块状强回声并伴有比较宽大的声影。“WES 征”(胆壁结石声影三合征) (2)泥沙样结石：在声像图上此类结石的团块状强回声很可能表现为小颗粒状或小斑片状强回声二种情况。3胆囊炎(1)胆结石性的胆囊炎1)急性结石性胆囊炎：急性结石性胆囊炎是胆囊壁的急性炎症，95％由胆石阻塞胆囊管引起。超声是急性结石性胆囊炎的首选检查法。典型的声像图表现有：①胆囊轮廓饱满，胆囊测值增大：正常人因胆囊长径测值差异较大，故胆囊的宽径或直径增大更具有诊断意义( 图3-9) 。2)慢性结石性胆囊炎：慢性结石性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的必然结果。声像图表现: 胆囊内存在团块状结石强回声，胆囊壁毛糙、增厚和有胆汁混浊的表现，或胆囊内发现碎屑状沉积物。4胆囊息肉(1)胆囊息肉：胆囊息肉主要包含以下几种病变类型：①胆固醇息肉：约占60％；②腺肌瘤：约占25％；③炎症性息肉：约占l0％；4 腺瘤：约占4％；⑤其他：约占1％。但是，这些不同病变类型的声像图表现却有着相似的声像图特点：①团块状高回声突向胆囊腔，不伴声影且位置恒定；②病灶直径多在5～lOmm 左右，体积比较小。两点具有重要参考价值：一是病灶大小，一般良性者多小于l0mm，恶性者多大于l0mm；二是患者年龄，一般良性者多小于60岁；恶性者多大于60岁。因此，对病灶大于l0mm，年龄大于60岁的患者施行手术治疗应视为必要。三、胆道疾病1 胆管结石胆管结石是一种常见病，本病与饮食习惯、慢性炎症和寄生虫感染有密切关系。分为肝内胆管结石和肝外胆管结石两型:  a 肝内胆管结石指左、右肝管及其分支的结石b 肝外胆管结石则指肝总管和胆总管的结石胆管结石- 胆色素结石- 胆固醇结石和混合结石多见. (1)肝外胆管结石：由于对胆囊管开口位置识别上存有困难，超声习惯将肝总管和胆总管泛称为肝外胆管。肝外胆管最易发生结石的部位多在胆总管。典型的肝外胆管结石声像图表现有：①肝外胆管明显扩张，直径大于15 mm；②管腔内有轮廓鲜明的圆形增强团块状强回声，后方伴有声影(图3-9)；③肝内胆管显著扩张，直径大于5 mm。(2)肝内胆管结石：肝内胆管结石典型声像图表现(图3-10)是①结石团块状强回声出现于扩张肝管管腔内。②结石团块状强回声似位于肝实质内，但团块状强回声周围肝实质内可发现扩张肝管结构。③由于本病以胆色素结石为主，故结石团块状强回声形态多变且声影浅淡。四、阻塞性黄疸的鉴别诊断阻塞性黄疸是由肝内毛细胆管、小胆管、肝胆管或胆总管的机械性阻塞引起。临床上在阻塞性黄疸诊断程序中，超声是首选诊断手段。(1)肝外胆道梗阻的超声表现1)肝内胆管扩张：正常肝内胆管与门静脉相伴行，声像图上只能显示左、右肝管或它的1～2级分支，正常直径在2～3 mm 之间或者其直径约为伴行门静脉的1／3；而肝周边部位的胆管多数不显像。2)肝外胆管扩张：由于胆囊管纤细、走行纡曲和开口部位多变，其在总肝管上的开口位置超声很少能使之获得成像，故难以确认胆总管的解剖起源。第四章胰腺疾病一、局部解剖与生理一、局部解剖与生理一、局部解剖二、正常胰腺超声图像一、局部解剖 1 胰腺的大体解剖胰腺呈一扁长形或纺锤形，成人胰腺全长l0～15cm，宽3～4 cm，厚1．5～2 .5cm，重50～120 g( 男性平均重l00g，女性85 g)。胰腺位置较深-- 位于上腹部和左季肋部腹膜后间隙内。胰腺分为头、颈、体及尾部胰腺一般呈头低尾高的斜形位，长轴与身体横断水平面约呈15度～30度角。其体表投影：胰腺上缘相当于脐上l0cm，胰腺下缘相当于脐上5 cm( 图4-1)。二正常胰腺超声图像1 胰腺整体轮廓形态与大小(1)形态正常胰腺分为: 蝌蚪型: 约占44％哑铃型: 约占33％腊肠型：约占23％2胰腺炎1急性胰腺炎急性胰腺炎是一种常见的急腹症，男女发病率相似，以青壮年多见。约50％以胆道疾病-- 如胆系感染、胆囊结石、蛔虫约60％为酒精中毒而引起本病。(1)病理与临床表现分为：水肿型- 约占90％出血坏死型- 约占10 ％(2)声像图表现：急性胰腺炎早期声像图表现可以正常1)胰腺肿大：不同程度的肿大，尤以前后径(厚度)更为明显。2)胰腺边缘轮廓的变化：波浪状外形，轮廓线不规则后壁回声可轻度增强，轮廓模糊不清。3)胰腺内部回声的改变：a 内部回声减弱，呈典型的低回声区b 无回声区c 后壁及后方回声增强d 增强的点状回声分布，呈强回声图像。e 内部回声强弱不均f 呈“蜂窝状”4)主胰管的变化：急性胰腺炎时，主胰管内径及回声可正常或有轻度扩张，呈平滑扩张型。2 胰腺癌(1)声像图表现1) 小的胰腺癌(≤lcm) 在胰腺内部可不引起胰腺的形态、大小改变，也不易被超声发现。较大的胰腺癌．胰腺切面形态失常．整个胰腺呈不规则肿大，形态僵硬或呈不规则的多结节状。胰腺癌肿边缘轮廓不整齐或不清晰肿瘤内部多数呈低回声型．少数可为强回声型小的不规则无回声区。胰腺癌后方回声常有衰减．CDFI 胰腺癌肿内可见散在的星点状或短钱状彩色血流显示．图4-3 胰腺癌声像图A．胰头癌声像图：胰头部可见一低同声区，边界尚清晰，形态较规! JllJ，cDFI：该低回声区内部未探及m 流信号，周边可见点状血流信号；B ．胰体癌声像图：胰体部可见一个实性低回声，呈部分外生性，边界清晰，形态规则，cDFI：该低回声——内部未探及血流信号，其周边可见少量点状血流信号；图4-3 胰腺癌声像图C．全胰腺癌声像图(二维超声)，胰腺形态饱满，实质回声增粗，欠均匀；D．全胰腺癌声像图(彩色多普勒超声)胰腺形态饱满实质回声增粗欠均匀，CI)FI：胰腺实质内可见丰富血流信号图4-2 正常胰腺声像图A．胰腺正常声像图(二维超声，横切面) P -胰腺，Ao -腹主动脉；IVC -下腔静脉；B．胰腺正常声像图(彩色多普勒，横断面) P -胰腺，L- 肝脏，SMV- 肠系膜上静脉。SMA- 肠系膜上动脉，IVC- 下腔静脉，AO-I 腹主动脉急性胰腺炎胰腺癌慢性胰腺炎胰腺囊肿胰腺体积弥漫性肿大或局限性肿大弥漫性肿大或局限性肿大轻度肿大、急性发作时可局部肿大囊肿部位局限性肿大边缘、外形光滑规整局限性肿大型可不规则不规则、高低不平外形规则、边缘不光滑边缘光滑内部回声全胰腺呈均匀弱回声(水肿型)也可强弱不均(出血坏死型) 不均匀弱回声粗大强回声无回声腺内肿块及浸润无有无无胰管扩张无或轻度平滑扩张有，多呈串珠样扩张有，多呈不规则扩张无转移无有，多转移至肝及淋巴结无无表4-1 急性胰腺炎、胰腺癌、慢性胰腺炎、胰腺囊肿声像图鉴别*  *  图3-1 胆道系统解剖示意图图3-2 胆囊位置及邻接关系①胆总管；②胆囊管；③胆囊底；④肝右叶；⑤胆囊动脉；⑥右肝动脉；⑦左右肝动脉；⑧下腔静脉；⑨胃左动脉；⑩肝固有动脉；11 胃十二指肠动脉；12 门静脉主干图3-3 正常胆囊声像图图3-4 正常左右肝管汇合部声像图特点图3-5 正常肝外胆管声像图图3-6 典型胆囊结石声像图A．胆囊内单个结石，胆囊内可见单个强回声伴声影B ．胆囊内多个结石胆囊多个强回声伴声影图3-7 填满型胆囊结石( wES 征) 胆囊内可见强回声伴宽大声影图3-8 填满型胆囊结石(WES 征)  胆囊内可见强回声伴宽大声影图3-9 急性结石性胆囊炎二维超声示：胆囊壁增厚，呈“双边征”，胆囊内可见多发强回声伴声影图3-10 急性坏疽性胆囊炎二维超声显示：胆囊轮廓不规整，胆囊壁不规则增厚，且胆囊壁结构显示不清，胆囊内可见无声影不均质强回声( 稠密胆汁) ，以及伴声影强回声( 结石) 图3-8 胆囊息肉二维超声显示：突入胆囊腔内团块状强回声，无明显声影图3-9 肝外胆管结石二维超声显示胆管内强回声伴声影A．上段肝外胆管结石；B ．下段肝外胆管结石图3-10 肝外胆管结石A．结石位于扩张胆管内；图3-10 肝内胆管结石B．结石伴近肝端胆管扩张；C ．左肝内堆积型结石图4-1胰腺体表投影示意* *