营养支持发展简史60‘肠外营养支持兴起80‘肠内营养支持兴起单纯营养不良病人治疗效果改善显著创伤应激等危重病人营养支持的效果往往很差普外科病人的肠内营养EN Therapy in Dept. of General Surgery 围手术期病人短肠综合征肠外瘘重症急性胰腺炎慢性炎性肠病围手术期病人Patients of Peri-operation Period 围手术期包括术前和术后两个阶段营养不良病人术后并发症与死亡率有增加的危险围手术期加强营养支持能改善病人手术的效果围手术期病人Patients of Peri-operation Period 25 ％～50 ％围手术期病人发生蛋白质－热卡营养不良原因摄入减少：胃肠道的狭窄、梗阻、麻痹、炎症，厌食症消耗增加：感染、发热、恶液质等额外丢失：失血、肠瘘围手术期病人Patients of Peri-operation Period 术前营养支持的适应征营养不良者消化道肿瘤、IBD 、反复胆道感染再次手术高代谢反应者复合性多发创伤等同时具有营养不良和高代谢反应者围手术期病人Patients of Peri-operation Period 临床效果比较对象：需行全胃切除并伴有营养不良的胃癌患者方法：30 例随机均分为3组I. 术前10 天与术后5天营养支持组II. 术后5天营养支持组III. 无营养支持组结果：I 组优于II 、III 组（P<0.05 ）术后病人离床早，自我护理强平均住院天数缩短1.6 天黎介寿主编，临床肠外与肠内营养支持.北京：人民军医出版社，1993 围手术期病人Patients of Peri-operation Period 术前营养支持的途径选择原则：尽可能地使用肠内营养当胃肠道功能健全或尚有部分功能时肠内营养多采用鼻胃/肠管饲入营养素当胃肠道功能障碍较重或不能完全耐受肠内营养肠内营养＋肠外营养补充围手术期病人Patients of Peri-operation Period 术后营养支持的途径选择原则上以肠内营养为首选,肠内肠外相辅相成。术后2～3天应用肠外和/或肠内营养。肠功能恢复后应用肠内营养。喂养途径以胃或肠造口管饲为主。短肠综合征Short Bowel Syndrome SBS 营养支持治疗的历史70 年代以前缺乏有效的营养支持治疗手段，SBS 患者难以存活。70 年代以后出现肠外营养，SBS 患者存活率↑存活期↑。近年来研究表明－单纯肠外营养将引起肠粘膜萎缩。临床研究表明：分阶段进行不同的方式营养支持可以取得良好的效果。消化内科Dept. of Gastrointestinal Medicine 肝硬化肝脏是人体营养代谢的中心器官肝脏病变导致的恶性循环肝脏病变 营养代谢障碍		 加重营养不良肝硬化肠内营养的适应征病人厌食、恶心、呕吐，有明显进食量减少肝昏迷或其他原因不能主动进食重度营养不良，通过饮食补充难以纠正同时存在发热、感染或其他高代谢状态消化内科Dept. of Gastrointestinal Medicine 肝硬化肠内营养用肠内营养同时监测肝功能有肝昏迷（倾向）时用肝衰特别配方选择细软管行鼻胃（肠）管饲喂养采用泵辅助连续性喂养管饲时注意预防胃肠并发症消化内科Dept. of Gastrointestinal Medicine 术前营养支持的适应征有营养不良者，如：消化道肿瘤、IBD 、反复胆道感染再次手术；高代谢反应者，如：复合性多发创伤；同时具有营养不良和高代谢反应者。回顾一下SBS 营养治疗的历史，在70 年代以前，当缺乏有效的营养支持时，切除大部分的小肠的患者难以存活。70 年代以后，由于建立了有效的肠外营养支持，SBS 患者的存活率有了很大提高，存活期也越来越长。肠外营养初期，应用于短肠综合征病人时，曾有认为只要有足够的营养供给，肠胃即能得到代偿。但经动物实验与临床验证，长期TPN 不但不能促进肠的代偿，反将引起肠萎缩。如今证实分阶段进行不同方式的营养可以取得满意的效果。切除40 ％以下的小肠（在保留十二指肠与回盲部及一半回肠情况下），一般尚能维持消化吸收功能；切除50 ％以上小肠时将导致SBS 出现明显的营养不良；切除75 ％或更多小肠，则出现严重的SBS 症状，影响病人的代谢甚至生存。一般来说，如能保留100cm 小肠，病人的营养与生活能力将得以维持。大部分小肠被切除后，剩余小肠与机体将进行代偿。主要是粘膜细胞增加、绒毛增长、粘膜皱壁增多，肠管亦增长、增粗，以此来增加粘膜面积，同时也将有肠蠕动减慢、胃肠分泌增加等改变。以往，由于有效的营养支持方法，在肠管尚未得到代偿前，患者由于营养不良诱发感染或器官功能衰竭而死亡。有了肠外营养支持后，为小肠代偿赢得了宝贵的时间，患者可以逐渐过渡为肠内营养，所以说保留100cm 小肠的患者，将有恢复并维持正常营养与生活的能力。当然，在<100cm 的超短肠病人，小肠虽有代偿仍不能获取必要的营养。此时，终身依赖于TPN 或同种异体小肠移植。SBS 的营养支持分为三各阶段：第一阶段是：大部分小肠切除之后，应完全禁食，甚至禁水（以减少腹泻与电解质丢失），宜立即进行腔静脉置管，开始TPN 。这一阶段为时2 个月。第二阶段是：代偿阶段。可长达2年之久。腹泻的次数与量逐渐减少。在药物控制肠蠕动的条件下，逐渐逐渐肠内营养，可置入鼻胃管缓慢输入肠内营养。从低浓度、低容量、缓速开始。建议连续性输注（易为患者接受），减少腹泻发生。第三阶段：大部分SBS 病人可恢复口服饮食，尤其只保留有100cm 以上小肠与回盲部的病人。少数病人因剩余肠绊过短，还需肠外补充营养。急性重症胰腺炎急性早期，由于胃肠功能障碍，为减少食物刺激胰腺的分泌，不宜应用肠内营养。但发病后1~2 周，由于高代谢与急性炎症造成的蛋白质耗失，会出现负氮平衡而导致营养不良。同时，肠道内无营养物质将导致肠粘膜屏障损害，易出现肠道细菌移位，并发感染诱发多器官功能障碍综合症（MODS ）及多系统器官衰竭（MSOF ）。肠外瘘是腹部外科常见的一种并发症。继发于手术、腹腔内感染、肠道炎性疾病、肿瘤与创伤等。60 年代，肠外瘘的死亡率是40 ～50 ％，主要死于水、电解质紊乱，营养不良与感染。其后，由于改善了对水、电解质紊乱的处理，加强抗生素的应用，同时有了营养支持治疗。死亡率逐渐下降。至今死亡率在10 ～20 ％之间。小肠每日分泌物中的脱落细胞及消化液中含有近70g 蛋白质或12g 氮。正常情况下，它们将以氨基酸的形式重被吸收，再合成蛋白质。然而在肠外瘘病人，营养素大量流失（尤其是高位、高流量的EIF ），加上患者因感染，处于高分解代谢状态，最终导致严重的营养不良状况迅速产生。70 年代以前，由于缺乏有效的营养支持治疗导致死亡率达到48 ％。肠内营养的优点1. 营养素经肠道→门静脉→机体，利用高2. 改善和维持肠道粘膜结构和功能3. 营养素代谢所消耗的能量低于PN 4. 技术、设备、使用、管理、费用低然而，肠内营养明显的优点使得人们要想方设法地去应用它。经过国内外近30 年的临床实践（特别是南京军区总院、北京协和医院），肠内营养以及规范而系统地应用于EIF 病人。因此，肠内营养可以应用于肠外瘘病人，也应该用于肠外瘘的病人，尤其是那些在短期内瘘口不能愈合的病人，应用肠内营养的指征是：1. 腹腔感染已被控制，溢出的肠液已得到有效地引流。2. 有足够长（>100cm ）肠段可供消化、吸收营养。3. 肠内有足量的胆汁、胰液等消化液。胃、十二指肠与高位空肠瘘，可应用瘘以下的肠绊，经瘘从远端空肠造口或经肠瘘口插入导管灌注营养物。必要时可收集流出的胆、胰液与营养物混合输入。低位肠瘘如低位回肠瘘、结肠瘘可应用瘘以上的肠绊，经鼻胃管或鼻肠管输入。但需注意管理好经肠瘘口流出的肠液，以免加重腹腔感染。当然肠内应用可以应用与大多数肠外瘘病人，但也有部分不宜应用肠内营养：肠瘘的早期，伴有肠麻痹肠道有梗阻性病史大部分小肠被切除，剩余<100cm 炎性肠道疾病所致肠瘘瘘口处于小肠中段近端、远端肠绊均不足100cm 肠瘘早期，应用生长抑素者南京军区总院治疗一组肠外瘘病人679 例：其中128 例入院后即可进行肠内营养（19 ％）；325 例应用肠外营养到诊疗结束（48 ％），另外226 例为肠外营养与肠内营养同时应用或交替应用（33 ％）。换言之，354 例（52 ％）病人应用肠内营养。这说明在肠外瘘病人，肠外营养与肠内营养起相辅相成的作用。急性重症胰腺炎疗程冗长，并发症多，病情凶险，患者处于过度分解代谢状态。营养支持虽不能改善病变的发展过程，但支持病人度过险恶的病程，这是已被临床医生所公认的重要治疗措施。长期住院的患者，机体营养状况不断恶化，病情加重，并发症发生率和死亡率大大增加。胃与十二指肠邻近胰腺，在急性期炎症未消退前，胃肠道功能障碍，运动常受到影响而有麻痹。但在急性炎症得到控制后，即可迅速消退，为肠内营养提供了条件。20 世纪70 年代与80 年代对急性重症胰腺炎主张早期手术。消除坏死组织给予有效引流，并附加胃造口、空肠造口、胆囊造口，空肠造口的目的是为了后期的管饲营养。待急性炎症控制后，经肠造口输注营养。90 年代以后，诊疗方法发生变化。先采用非手术治疗，待明确有感染等并发症后，再行手术治疗。但营养支持仍采用同样的程序。仅仅是应用鼻肠管替代肠造口。急性重症胰腺炎的营养支持有一段肠外营养，后肠外与肠内营养并用。最后是肠内营养的过程。肠内营养一般在治疗后7~10 天进行，逐渐增加量与质。待胃、十二指肠功能完全恢复后，再由管饲肠内营养恢复到口服营养。为避免营养素刺激促使缩胆素的分泌而加重病情，肠造口应在屈氏韧带远端、鼻肠管的尖端应放置在屈氏韧带以下的近端空肠部，亦即在肠道分泌缩胆素（choleeystokinin ，CCK ）区域以远的肠管。为了将鼻肠管放置于合适的位置，可借助于十二指肠镜。同时为了增加患者对肠内营养的耐受性，应注意管饲营养的速度、浓度逐渐增加。心胸外科的重大手术往往是开胸手术。范围广，损伤大，消耗多，恢复满。营养支持的作用十分重要，如消化道肿瘤切除手术，心脏各部分的手术及肺脏的切除手术等。这些患者全部或大部分消化道的功能是正常的。利用并维持好这些功能能避免不必要的并发症，加快病体的康复。首选肠内营养，前期用管饲营养，多为鼻胃（肠）管，待患者能活动后，改为口服营养。管饲时间长度根据病情需要，多为1～2周。肝硬化多由慢性病毒性肝炎或酒精中毒性肝炎引起。肝脏是人体营养代谢的中心器官，一旦发生病变，可引起人体营养代谢障碍，导致营养不良。营养不良又加重肝脏损害，影响肝修复能力，因而，导致恶性循环。不同的肝硬化病人需要不同的营养支持方式。而肠内营养的适应征有：病人厌食、恶心、呕