IA 方案 —初治AML 患者的一线诱导方案在中国专家共识中，以IA 方案诱导和巩固为基础的AML 整体治疗方案，是多种方案的一种。在2010 年的NCCN 指南中，IA 方案被推荐为AML 诱导治疗的首选方案。来自专家的疑问：一、2010 年的NCCN 指南为何把IA 方案作为首选？二、2010 年的NCCN 指南为何没有推荐MA 方案？临床研究（一） DAE vs MAE vs IAE 在AML 诱导及巩固化疗中的疗效分析——AML-10 研究结果研究背景主要目的：比较DNR 、IDA 或MTN 三种蒽环类药物在与Ara-C 和VP-16 （依托泊甙）联用时，在AML 初发患者中的疗效。1993 年11 月～1999 年12 月间入组的2,157 例AML 初发患者（非M3 ），15 ～60 岁（平均44 岁），无严重心血管等慢性疾病及肝肾功能损害等，接受含有这三种蒽环类之一的诱导缓解化疗。获得CR 后，患者根据是否能够获得配型的干细胞，选择异体或自体SCT 。化疗方案Ara-C 25+100mg/m2 d1-10 ，VP-16 100mg/m2 d1-5 ，加上以下三种之一的药物：DNR 50mg/m2 d1 、3、5 （DAE 方案）MTN 12 mg/m2 d1 、3、5（MAE 方案）IDA 10 mg/m2 d1 、3、5 （IAE 方案）AML-10 的研究结果三组患者中诱导缓解的CR 率相似，为69% 。在获得CR 的患者中，使用DNR 的患者在DFS 和OS 方面明显较差：5 年DFS 为：DNR 29% 、IDA 37% 、MTN 37% 。进行异体SCT 在3组患者中DFS 都为22% ，OS 也无明显差别：5 年OS 为：DNR 34% 、IDA 34% 、MTN 31% 。AML-10 的研究结论在未能获得异体SCT 的患者中，IDA 和MTN 较DNR 更能增加远期疗效。需要注意的问题MTN 是否真正优于DNR 方案？临床研究（二） AML-12 研究结果——AML 诱导及巩固化疗方案的优化Attempts to optimize induction and consolidation treatment in acute myeloid leukemia results of the MRC AML12 trial 研究背景AML-12 的研究结果AML-12 是研究含有不同蒽环类药物疗效差异的权威文献, 详细比较了MTN 与DNR 之间的疗效关系, 并且没有得出MTN 优于DNR 的结果；而AML-10 的研究结果显示出MTN 与IDA 应该替代DNR 。因此, 在MTN 替代DNR 的问题上显示出争议,而IDA 替代DNR 基本肯定. AML-10 和AML-12 得出的结论，从某种程度上可以解释为何2010 年的NCCN 指南把IA 方案作为AML 诱导治疗的首选方案，而没有推荐MA 方案。进一步的临床研究证据：临床研究（三）单中心随机对照比较3种方案治疗成人初治AML 患者的研究研究方案研究结果（一）诱导期死亡率研究结果（二）无病生存时间临床研究（四）单中心回顾性研究——善唯达vs 米托蒽醌治疗急性白血病疗效与安全性患者基本情况研究方案研究结果（一）完全缓解率和总有效率善唯达组vs 米托蒽醌组,可显著提高急性白血病的完全缓解率及总有效率。研究结果（二）心脏毒性研究结果（三）不良反应研究结论——临床研究三、四善唯达与米托蒽醌比较的临床优势总体完全缓解率高无病生存期更长诱导期死亡率低心脏毒性更小成人原发AML 强烈化疗的长期疗效－芬兰白血病研究组全国AML-92 研究研究背景AML 的最佳治疗方案仍是一个具有挑战的课题。数项随机的III 期临床研究显示：适宜接受强烈化疗的年轻患者中，约70-80 ％获得缓解，其中仅30-40% 的患者在4-5 年时仍生存。然而，入选试验的患者并不总是能够代表所有的患者群体；而且，常常没有长期随访的资料。AML-92 研究目的观察年龄在65 岁以内的成人原发AML 患者接受以善唯达为基础的诱导治疗和大剂量赛德萨为基础的缓解后治疗的长期疗效。分析接受同样方案治疗的患者的核型改变对他们获得缓解和生存的预后意义。AML-92 研究化疗方案设计AML-92 研究治疗流程诱导治疗结果（1）诱导治疗结果（2）诱导治疗结果（3）无复发生存结果（1）无复发生存结果（2）总体生存结果（1）总体生存结果（2）总体生存结果（3）结论（1）AML-92 研究显示以善唯达为基础的治疗方案在AML 的诱导治疗中非常有效，不仅如既往所报道的那样对年轻患者有效，而且对老年患者也是如此。这项研究发现60-65 岁患者的CR 率也较高，达到了84% 。这是目前为止在这个年龄段患者中所报道的CR 率最高的结果之一。在既往的原发AML 患者研究中，柔红霉素60mg/m2 用3天和赛德萨100mg/m2 持续应用7天(1-2 个疗程)的治疗方案能够使年龄56 －65 岁患者的缓解率仅达到57% 。所以，以善唯达为基础的强烈诱导缓解治疗方案可以被推荐应用于年龄不超过65 岁的老年患者。结论（2）本项研究中，年龄<60 岁的未移植患者5年生存率45% ，年龄≥60 岁的患者5年生存率为38% 。这些结果都好于既往的报道。本项研究的随访期很长，因此能够预测10 年OS 。年龄<60 岁的患者10 年生存率达到39 ％，年龄≥60 岁患者的10 年生存率达到31 ％。这是非常高的生存率。结论（3）善唯达的细胞摄入速度更快、细胞内滞留时间延长和受多药耐药影响低，这些因素可能是它在AML 治疗中疗效高于其他蒽环类药物的原因。小结综合AML-10 、AML-12 、AML-92 、单中心随机对照比较3种方案治疗成人初治AML 患者的研究、单中心回顾性研究——善唯达vs 米托蒽醌治疗急性白血病疗效与安全性这五个临床研究，可以得出以下结论：1. 在AML 的诱导治疗中，标准剂量的IA 方案可以替代DA 方案和MA 方案。2. 因此，进一步证明为何2010 年的NCCN 指南把IA 方案作为首选，而没有推荐DA 方案。国际上使用的剂量：12 mg/m2 国内大部分专家的使用剂量：6-8 mg/m2 产生的疑问：一、标准剂量的IA 方案和DA 方案的安全性有何差异？二、中国白血病患者能否耐受12 mg/m2 的善唯达使用剂量？标准剂量IA 方案和DA 方案安全性比较临床研究（一）美国多中心研究32 家中心的随机研究方案：IA （善唯达13mg/m2/d×3d+ 阿糖胞苷100 mg/m2/d x 7 d ）DA （柔红霉素45 mg/m2x3d + 阿糖胞苷100 mg/m2/d × 7d ）共入组214 名患者，可评价患者208 例，随机分组IA 组97 例DA 组111 例排除标准既往肿瘤或化疗/放疗史肝肾功能障碍近期心肌梗塞或左心室射血分数降低研究结果骨髓抑制恢复时间临床研究（二）MSKCC 研究研究结果骨髓抑制恢复时间结论美国多中心研究和MSKCC 研究表明，标准剂量的IA 方案和标准剂量的DA 方案的安全性无差异！IA 方案在中国也可成为初治AML 患者的一线诱导方案谢谢大家！日本AML －97 研究方法诱导治疗IDA 12mg/m2/ 天，1 ～3天Ara-C 100mg/m2/ 天，4～7天中/高危组(≤50 岁) 中/高危组（＞50 岁）低危组CR 随机分组Group A Group B 巩固治疗3 个疗程维持治疗3 个疗程巩固治疗4 个疗程+ Allo-SCT Allo-SCT 研究结果完全缓解率总CR 率首次诱导后获得CR 率二次诱导后获得CR 率789 例患者中，获得CR 的患者为621 例（78.7% ）；其中首次诱导即获得CR 的患者为514 例（65.1% ），第二次诱导获得CR 的患者为107 例（13.6% ）Miyawaki S, Sakamaki H, Ohtake S ,et al. Cancer. 2005 ;104(12): 2726-34 研究结果副反应与其他欧美国家进行的临床试验相比，IDA 12mg/m2/ 天的诱导治疗剂量并未在亚洲人群中表现出更强的毒性ZAV200710SLD01 * 姜涌．孙永杰刘剑辽宁中医药大学学报第10 卷第6期2008 年6月 去甲氧柔红霉素治疗AML 的临床分析分组资料ZAV200710SLD01 * 组别患者人数备注男女IDA 20 14 均符合FAB 分型诊断标准，随机分成IDA 和DA 组DA 27 17 入组时间：1997 ，5------2007 ，5 实验地点：中国医科大学附属第一医院血液科治疗方案两组分别使用DNR30-40mg ／(m2·d) 或IDA 12mg ／(m2·d) 第1—3 天静注+Ara 一C( 阿糖胞苷)100--150md(m2·d) 第1-7 天静脉滴注。ZAV200710SLD01 * 化疗后的一般情况ZAV200710SLD01 * 1，IDA 组化疗2周时骨髓中幼稚细胞数下降的幅度与DNR 相比有明显区别2 ，IDA 组能更快地达到缓解疗效评价诱导失败率ZAV200710SLD01 * 疗效评价完全缓解率（CR ）ZAV200710SLD01 * IDA 在个年龄层的CR 率都有明显的优势研究结论1、与DNR 相比，IDA 有更高的CR 率2 、IDA 能更快达到缓解，减少耐药性的发生3 、IDA 副反应与DNR 相比，并无明显增加ZAV200710SLD01 * 长春地辛4 mg ，静脉滴注，第1、8、15 、22 天米托蒽醌6~ 8mg/ m2 ，静脉滴注，1~3 天泼泥松40 mg 口服，1~28 天米托蒽醌6~ 8mg/ m2 1~3 天阿糖胞苷100 ~ 150 mg/ m2 ，1~7 天米托蒽醌组长春地辛4 mg ，静脉滴注，第1、8、15 、22 天善唯达8mg/ m2 ，静脉滴注，1~3 天泼泥松40 mg 口服1~28 天；善唯达8mg/ m2/d 1~3 天阿糖胞苷150 mg/ m2 1~7 天善唯达组ALL ANLL 张卫平沈志祥等，临床血液学杂志:2000;13(5):207-209. 60.7% 38.9% 82.1% 61.1% 张卫平沈志祥等，临床血液学杂志:2000;13(5):207-209. 在善唯达和米托蒽醌的毒性对照试验中，善唯达因心脏毒性累积而出现胸闷心悸发生率低于米托蒽醌4 8 12 16 7.1% 13.9% 善唯达组n=56 米托蒽醌组n=36 心脏毒性发生率(%) 张卫平沈志祥等，临床血液学杂志:2000;13(5):207-209. 善唯达组和米托蒽醌组骨髓抑制的发生率相似善唯达的髓外毒性与米托蒽醌相似38.9% 44.6% 脱发13.9% 7.1% 心悸胸闷19.4% 19.5% 口腔溃疡97.2% 96.4% 乏力纳差13.9% 5.4% 肾功能损害13.9% 8.9% 肝功能损害8.3% 3.6% 心电图、酶谱及心功能改变94.4% 89.3% 恶心呕吐其他副作用发生率3-24 （12.64 ）6-30 （16.53 ）白细胞<4.0×109/L 的天数3-17 （8.22 ）3-21 （11.7 ）嗜中性粒细胞<0.5×109/L 的天数1.7-168 （21.4 ）1.1-134 （26.7 ）治疗前的白细胞数/×109/L 91.7% 92.9% 发生率骨髓抑制米托蒽醌组(n=36) 善唯达组(n=56) 毒副作用张卫平沈志祥等，临床血液学杂志:2000;13(5):207-209. Koistinen P et al, EJH, 2007; 78(6): 477-486 Koistinen P et al, EJH, 2007; 78(6): 477-486 1，3，5 1 1(-7)-9 1(-7)-9 1-5 6-8 1-4 1-4 2-5 1-5 1-2 1-5 6-8 i.v.,10 -15min i.v., bolus i.v. continuously p.o., twice daily i.v.,3h,twice daily i.v.,30min i.v., 1h i.v.,2h,twice daily i.v.,30min i.v., 2h i.v.,3h,twice daily i.v.,3h,twice daily i.v.,10 -15min 12 mg/m2 50 mg/m2 100 mg/m2 75 mg/m2 11.5g(1.0g)/m2 8 mg/m2 100mg/m2 1.0g(0.5g)/m2 12mg(8 mg)/m2 115mg/m2 3.0 g/m2 1.5g(1.0 g)/m2 8 mg/m2 第一个疗程(IAT) 善唯达赛德萨6—硫鸟嘌呤第二个疗程(HDAraC—Ida) 赛德萨善唯达第三个疗程(MEA) 依托伯甙赛德萨米托蒽醌第四个疗程(Amsa—HDAraC) 安丫啶赛德