早期乳腺癌的保乳手术治疗Conservative Surgery of Early Primary Breast Cancer 乳腺癌外科治疗的历史演变(一)Halsted 手术创建于1894年,以局部解剖学为基础,并受到细胞病理学的影响,把乳腺癌视为局部病变,把区域淋巴结当作癌细胞通过的机械性屏障。乳腺癌外科治疗的历史演变(二)Halsted 手术受到的冲击:扩大手术缩小手术乳腺癌外科治疗的历史演变(三)扩大手术的冲击: 第二次世界大战后,进入了用手术刀向癌症挑战的所谓Halsted 外科时代,从1950-1970年,乳腺癌的手术范围一再扩大。( 胸骨旁、锁骨上、前上纵隔) 乳腺癌外科治疗的历史演变(四)缩小手术的挑战:Fisher 明确指出:乳腺癌是一种全身性疾病,癌细胞转移无固定模式,区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用,但不是癌细胞滤过的有效屏障,血流扩散更具重要意义。乳腺癌外科治疗的历史演变(五)缩小手术的种类:Patey-Dyson, Auchincloss.(英国、美国、意大利都有10-15年随访的大宗病例报告,疗效同Halsted 手术。)Conservative Surgery( 象限切除、区段切除、局部切除+ ALND)Local Rsection+SLNB BCS 的普及程度Conservative Surgery 是乳腺癌外科治疗中的一次革命。欧美:〉50% 日本:40% 香港:30% BCS 与MT 的疗效比较(1)共有7项前瞻性随机试验比较BCS 与MT 对I、II 和部分III 期乳腺癌的治疗效果。结果显示:局部复发、远处转移、长期生存方面均无差别。BCS 与MT 的疗效比较(2)ALNM+ ,MT 并未改善生存,其中两项试验显示,对ALNM+ 病例BCS 比MT 尚有轻微益处,但无统计学差异。BCS 与MT 的疗效比较(3)BCS 广泛开展在1980 s 后期,当时三项RS结果显示与MT无异(主要T ≤2 cm )Paris(Cancer,1984;53:1209-13) 100 each, T ≤2 cm Milan(Eur J Cancer, 1990;26:668-70) 350 each, T ≤2 cm NSABP B-06(N Engl J Med,1989;320:822-8) 600 each, T ≤4 cm BCS 与MT 的疗效比较(4)1992,另三项RS 公布结果,支持T>2cm NCI(J Natl Cancer Inst Monogr,1992;11:27- 32) 120 each arm EORTC-10801(J Natl Cancer Inst Monogr, 1992;11:15-8) 450 each arm DBCG(J Natl Cancer Inst Monogr,1992;11:27- 32) 450 each arm BCS 与MT 的疗效比较(5)1995 EBCTCG meta-analysis( 以上六项)N Engl J Med 1995;333:1444-55 10 Y follow-up 局部复发率:MT 为6.2%,BCS 为5.9% OS 二者无异BCS 与MT 的疗效比较(6)Winchester (Cancer 1997; 80:162-167)1985-1988年间96,303例女性乳腺癌行BCS 和MT 的5 ys,显示BCS 治疗组尚有轻微生存优势(non-randomized) BCS 与MT 的疗效比较(7)Vitucci C(Italy, J Surg Oncol,2000;74:108-115) 24年BCT经验(1975~1998)70 s 10% 90s 60% 962 例T 0.5~3 cm; N+ 29.2%; 25~79Y IBTR: 3.4% 10Y: OS 80%; DFS 73% 15Y: OS 72%; DFS 67% BCS 与MT 的疗效比较(8)EORTC-10801 (J of NCI,2000;92:1134-1150) Stage I~II, Follow-up 13.4Y BCT:448, MT:420; T 2~5cm---80%; LN+45% BCS 与MT 的疗效比较(9)切缘1 cm, 肉眼有癌残留才行二次切除镜下切缘阳性271/448 ≦55 Y,LN+ 者,CMF 化疗6周期BCS 与MT 的疗效比较(10)OS(10Y):BCT 65.2%; MT 66.1% DFS(10Y): BCT 60.5%; MT 66.3% IBTR(5Y): BCT 11.8%; MT 9.8% (10Y): BCT 19.7%; MT 12.2% cox 回归:1.64 IBTR 平均时间间隔:BCT 3.9 Y; MT 2.4Y;复发后总生存率二组无异BCS 与MT 的疗效比较(11)结论:1)对T>2cm 者,BCT 与MT 比较OS 无异2)局部复发与手术技巧有关多中心,不同单位局部复发率:BCT---10.5%~36.0% MT---4.6%~21.3% BCS 与MT 的疗效比较(12)Kokubo M(Am J Clin Oncol,2000;23:449-505) 89-98 年,928例BCT 随访52月结果:年龄:21-86 Y,均48 Y 病期:I-III 复发:20例(2.2%) 平均复发时间:53月5 Y OS:97.8%, DFS:91.5% BCS 与MT 的疗效比较(13)Veronesi U (Italy, N Engl J Med 2002 Oct 17;347(16):1227-32) follow-up: mean20y(up to 29y) 701(=2 cm) : 349 BCS +RT; 352 R-MT C-IBTR:BCS---8.8%;MT---2.3%(P<0.001) BC-death rate:BCS---26.1%;MT---24.3% After 1976,CMF 国内保乳手术开展情况资料来源 报告年份例数随访时间复发情况山东省肿瘤防治1994 30 <3年1/17 研究院孙敏等≥3年2/13 ≥5年1/4 辽宁省肿瘤医院张斌等1995 36 48月2/36 山东孙敏等1995 53 3年6.7% 5年8.8% 医科院肿瘤医院余子豪等1996 22 5年6.1% 长海医院金冶宁等1998 20 14月0/20 天津肿瘤医院李瑞英1999 219 5年6.25% 西安141医院高标等2000 10 5年1/10 上海肿瘤医院邵志敏2000 70 1995- 0 BCS 病例选择相关因素:肿瘤大小(≤4 cm)、部位、乳房大小排除因素:同一象限多中心病灶或弥漫性微小钙化灶BCS 绝对禁忌症1、不同象限内两个或两个以上肿瘤或弥散性显微钙化、长毛刺样肿块2、乳腺区作过放疗者3、肿瘤切缘持续阳性4、妊娠期妇女BCS 相对禁忌症1、有胶原病病史2、肿瘤与乳房比例失调下列情况不应成为拒绝的理由(Morrow,1999) ※临床或病理证实腋窝淋巴结有转移※乳晕区肿瘤应按具体情况而定※有全身转移高危因素者BCS 的高危复发因素* 术后RT * 年龄:年龄越小,IBTR 越高,多数研究把年龄界定在45岁* 切缘阳性* EIC * Bio-marker: P53、MDR Park (J Clin Oncol, 2000;18:1668- 1675 )随访8年,IBTR 切缘阴性:7% 广泛阳性:27% 局灶阳性:14% Chan (Cancer, 2001 , 91:9-16 )切缘与肿瘤的距离(4年随访IBTR)≤1 mm:37.9% 1.1~5mm、5.1~10mm 和10.1~40 mm3 组:4.5%~7.1% RT 不能弥补这一不足Fodor (Neoplasma, 2000, 47:181-186):EIC 对IBTR 的影响(415例10年随访)* 在非RT 组:88.9% * RT 组:27.2% Voogd(J Clin Oncol,2001,19:2583) 1772 例乳腺癌随机试验,BCT-879,MT-893 随访10年: IBTR BCT-10%;MT- 9.0% 结论: 1) BCT 与MT 疗效相同2) BCT 的高复发危险因素:≦35岁和EIC 3) 脉管浸润( VI) 是BCT 和MT 的共同高复发因素BCS 后合理应用RT 切线野照射4~6 Mv X 线或Co60 射线46 Gy, 瘤床加照β射线10 Gy。每次200 cGy,每周5次Romestaing (J Clin Oncol 1997; 15:963-8):T≤3cm、切缘阴性病例,瘤床追加照射能够获益5年IBTR:照射组3.6%,未照射组4.5% 8年IBTR:未照射组21.0%,照射组5.0% Fodor (Neoplasma, 2000, 47:181-186):10 年随访IBTR 非RT 组36.6%;RT 组9.1% RT 可延长复发间隔20个月Fredriksson(Eur J Cancer,2001,37: 1537-44)--Sweden 1981~1990 年4694例BCT,70.2% RT RT: IBTR 5y 7.6%; 10y 17.8% N-RT: IBTR 10y 30% Krishnan(Breast J, 2001,7:91) --U of Kansas 24 例的25个乳腺(>60Y,I期,高中分化)行术后24-48 h192Ir 瘤床插植放疗(20~25G y) 平均随访47月(25~90),无1例复发转移. Komoike (Breast Cancer 2002;9:248-53) ----Japan 1986~2000: 979 cases 10y OS: BCT+RT----90.9% BCT----89.3% 10y C-LR: RT----7.2% N-RT----27.5% (P<0.0001) Fisher B(NSABP B-06, N Engl J Med, 2002;347:1233) Follow-up: 20y Results: IBTR:BCT+RT 14.3% BCT 39.2%(P<0.001) No differences in OS, DFS and DDFS BCS 后RT 与化疗相结合大多数研究显示,RT 后化疗与单纯BCS 后RT 相比,IBTR 下降,而BCS 后单纯化疗,IBTR 机率明显增加。有研究显示,RT 延迟至BCS 后4个月,IBTR 升高,但其它研究未证实此点。Froud(Int J radiat Oncol Biol Phys, 2000, 46:363-372)RT 在5月之后,平均随访71个月,总IBTR 为3.9%,两组比较无差异Recht(N Engl J Med 1996; 334:1356-1361)1984-1992年的随机资料显示,5年IBTR 先RT 组为5%,先化疗组为14%。发生远处和区域转移者,先RT 组为32%,先化疗组为20%。对切缘阳性、切缘近(切缘距肿瘤小于5 mm)或未行病理检查者,延迟RT 其IBTR 为24%,而先RT 者为5%;对切缘阴性者,延迟RT 未见IBTR 升高。德国乳腺癌研究组(GBCSG)对1992-1998年间352例低危病例(>45岁)进行BCS±TAM 后加或不加RT 的对比研究,平均随访36个月,IBTR 在不照射组为13%,照射组为0%,由于非RT 组的高复发率,该研究于1998年被迫停止。Buchholz(J Clin Oncol,2001,19:2240) --www.book118.comrson 484 例LN-(277接受全身治疗;207未接受)局控率:5 Y:97.5% vs. 89.8% 8Y: 95.6% vs. 85.2% 另一项前瞻性研究对87例T1、ALNM- 患者行BCS 后不加任何治疗,平均随访5年,IBTR 为20 % 。由此看来,单纯BCS 的IBTR 是难以接受的。BCS 后发生IBTR 的时间在接受RT 和未接受RT 病例可能不同,因为RT 的保护作用可能在治疗后的5-10年。BCS+RT 对全身的影响BCS+RT 不但使IBTR 降低,还能获明显的生存益处。单独BCS 远处转移率亦较高。NSABP B-06:全部病例加用RT,总生存益处为1-4%,对ALNM+ 者,8年时可获8%生存益处。T=1cm,ALN(-),RT?Chemther ? Fisher(NSABP): 1009cases,F-U:8y IBTR: TAM 16.5% RT 9.3% TAM+RT 2.8% ER+: TAM 12.6% RT 5.4% TAM+RT 1.7% T=1cm,ALN(-)8y F-U: NSABP---meta-analysis ER-: Surg+Chemther >>Surg(DFS) ER+: Surg+Chemther +TAM >>Surg+TAM(OS.DFS) 特殊类型乳腺癌的保乳问题1 导管内癌( DCIS) 由于DCIS 的多中心性,其BCS 一直存在争议,但最近研究认为DCIS 与T1 乳腺癌相比IBTR 无差别,但平均复发时间DCIS(包括微浸润)为9~10年,T1 癌为5年( Goldstein , Am J Surg, 2000, 24:1058-1067) 。Ringberg(Eur J Surg Oncol, 2000, 26:444-451) 306例DCIS,5ys DFS: MT-- 96%、BCS+RT-- 94%、BCS-- 79%,94%的IBTR 发生在原切除部位Goldstein(2000) 等的研究结果,DCIS 行BCS 的5、10年复发率分别为8.9%和10.3% Mirza NQ(Ann Surg Oncol,2000;7:656-664) ---Dept. Surg Oncol,M.D. Anderson Cancer Center 755 cases, Follow-up 8Y IBTR: 9% for T1inv(5y) 13% for DCIS(10y) 23% for DCIS-M(9y) IBTR: 63% 在同一象限,在DCIS 50% 为浸润性,复发后行全乳切除即可远位M:T 1inv 14%;另两组各1例对侧BC:三组均10% Vinici FA(J Surg Oncol, 2001,76:245-254) --- Dept.Surg,U of Michigan 146 例DCIS 行BCT(1980-1993)10 年IBTR 12.4% EORTC-10853:随访4 Y,局部复发9% NSABP B-17:随访5 Y,局部复发10% 2 浸润性小叶癌浸润性小叶癌行
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