2、确定臂丛损伤的部位1 ）目的：便于手术切口及进路的选择。2 ）方法：临床检查胸大肌锁骨部代表C5 ，C6 神经根，胸肋部代表C8 ，T1 神经根，及背阔肌代表C7 神经根的功能。当胸大肌锁骨部正常存在（检查方法：肩关节处前屈45 度，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在外侧束以下（即锁骨下部）。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或C5 ，C6 根性损伤。当胸大肌胸肋部正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在内侧束以下（即锁骨下部）。当背阔肌正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手叩击肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰），则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好，若有臂丛损伤，其部位应在后侧束以下（即锁骨下部）。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7 神经根损伤。3、臂丛神经根干束支的定位诊断在术前对臂丛损伤定位，除了区分锁骨上下损伤外，应进一步明确锁骨上的根或干损伤，以及锁骨下束或支损伤，具体方法应将临床检查所得地阳性体征，按上肢五大神经分类后进行组合诊断。（一）臂丛神经根损伤从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤时才可见临床症状与体征，我们把这种现象称单根代偿现象与双根组合现象。为了叙述方便，将臂丛神经根分为上臂丛及下臂丛。上臂丛包括C5-7 神经根；下臂丛包括C8 神经根与T1 神经根。临床主要表现：肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5 手指，手部及前臂内侧感觉完全正常，检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。1、上臂丛神经损伤上述症状与臂丛上干（C5 ，C6 ）损伤类同，是否合并C7 损伤，主要检查背阔肌及指伸总肌有无麻痹现象。如果有斜方肌萎缩，耸肩活动受限，以及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹时，即表示上臂丛神经根在近椎间孔处断伤或节前撕脱伤。2、下臂丛神经根损伤临床表现：手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner 征。检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作（指伸总肌的功能），拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同，如果有Horner 征出现，证明T１交感神经已断伤，此常提示C８，T１近椎间孔处断伤或节前损伤。临床上除C８，T１神经联合断伤外，有时也可合并C７神经根同时断伤，这时的临床症状及体征与单纯C８，T１神经根断伤相类似，但仔细检查可发现背阔肌有麻痹，或肌力减退，指伸总肌也有肌力减退的表现，感觉障碍平面可向桡侧扩大。1、臂丛神经上干损伤　　C ５，C６神经联合构成臂丛神经上干。当上干受伤时，腋神经，肌皮神经与肩胛上神经即出现麻痹，桡神经与正中神经出现部分麻痹，其临床症状与体征与上臂丛损伤相似。（二）臂丛神经干损伤2、臂丛神经中干损伤　　　臂丛神经中干由C７神经单独构成，其独立损伤临床上极少见，单独损伤除短暂时期内（一般为２周）伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状与体征。3、臂丛神经下干损伤　　　C ８神经与T１神经联合构成下干，当其受伤时，尺神经，正中神经内侧根，臂内侧皮神经与前臂内侧皮神经即发生麻痹，正中神经外侧根与桡神经发生部分麻痹。其临床症状及体征与下臂丛损伤类同。手的功能（屈伸与内收外展）全部丧失，不能执捏任何物件。（三）臂丛神经束损伤：臂丛神经外侧束损伤臂丛神经内侧束损伤臂丛神经后束损伤（四）全臂丛神经损伤全臂丛神经损伤，早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与肋间臂神经共同分布，后者来自第２肋间神经，故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner 征。在晚期，上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限，尤以肩关节与指关节严重。1、腋神经损伤：临床表现：三角肌萎缩，肩关节外展受限单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；腋神经合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；腋神经合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干；腋神经合并正中神经损伤其损伤平面在C5 根部。五大神经损伤的诊断（最重要的规类诊断）2、肌皮神经损伤：临床表现：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下；肌皮神经合并腋神经损伤，其损伤平面在上干；肌皮神经合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束；肌皮神经合并桡神经损伤，其损伤平面在C6 神经根。3、桡神经损伤：临床表现：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎缩及功能受限单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下；桡神经合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束；桡神经合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6 神经根；桡神经合并正中神经损伤，其损伤平面在C8 神经根。4、正中神经损伤：临床表现：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限，第1-3 指感觉障碍单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下；正中神经合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束；正中神经合并桡神经损伤，损伤平面在C8 神经根；正中神经合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。5、尺神经损伤：临床表现：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4-5 指感觉障碍单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下；尺神经合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束；尺神经合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根。（五）臂丛神经根部损伤时节前与节后损伤的鉴别诊断臂丛神经根性损伤主要分两大类，一类为椎孔内的节前损伤；另一类为椎孔外的节后损伤。节后损伤的性质与一般周围神经相同应区分为神经震荡，神经受压，神经部分断伤与完全断伤。区分方法依据受伤性质，日期，主要功能丧失程度及肌电，神经传导速度的不同变化而确定。治疗方法依据不同病理状态而定，可保守观察治疗或进行手术治疗（包括减压缝接及移植）。节前损伤均在椎管里前后根丝状结构处断裂，不仅没有自行愈合的能力也没有通过外科手术修复的可能，因此，一旦诊断确定，应争取及早进行神经移位术，故在临床上节前，节后的鉴别诊断有较大的重要意义。三、神经干叩击试验（Tinel 征）用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时，若在神经分布区远端有麻电或蚁走感，即称此试验阳性，表示神经有再生现象。叩打可以从远端向近端进行，或从近端向远端进行，出现阳性的部位即神经再生已到达处。根据此处与神经缝接部位的距离按1mm/d 进行估计发展情况。神经再生后的早期没有髓鞘，叩打后即产生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神经干无上述征象，表示无神经再生，可能是缝接的神经失败或再断裂；若出现阳性部位不向远段移动，表示神经再生遇到障碍。神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性麻痛。据此，可判断神经干损伤的水平。若延神经干有多处皮肤伤口，麻电感最显著处即是神经损伤处。此试验有相当的参考价值，但非绝对可靠，应参考其他检查结果，判断神经是否伤断或再生。四、关节运动和肌肉功能检查在中枢神经系统功能正常地情况下，关节能够运动，主要靠正常的骨与关节，肌肉与肌腱，以及神经支配。主管每个关节运动的肌肉数目不等，但有主次之分。分别检查主要肌肉的功能。对神经损伤的诊断和定位诊断非常重要。1、肌肉功能以肌力表示肌力一般分为六级：0 级肌肉完全麻痹。1 级肌肉稍有收缩，但不能产生关节运动。2 级在无地心引力条件下，可使关节运动。3 级在有地心引力条件下，可使关节运动。4 级关节运动时能对抗阻力。5 级肌力正常。2、神经功能情况检查关节的同时，并对其主要肌肉功能作出估价，以判断支配该肌的神经功能情况，现将检查方法分述如下：（共34 步）（1）肩外展：三角肌；腋神经、C5-6 。（2）肩上举：冈上肌；肩胛上神经，C5 。（3）肩内收：胸大肌，胸肋部分，大圆肌，背阔肌；胸前神经，肩胛下神经，胸背神经，C5-8 。胸大肌功能检查法大圆肌和背阔肌功能检查（5）肩后伸：三角肌（后部分）；腋神经，C5-7 。（6）耸肩：斜方肌；副神经，C1-5 ；提肩胛肌，肩胛背神经，C3-5 。（4）肩前屈：三角肌（前部分）；腋神经，C5-7 。（7）上臂内旋：肩胛下肌，大圆肌；肩胛下神经，C5-7 。（8）上臂外旋：冈下肌；肩胛上神经，C5-6 。正常上臂内旋功能上臂内旋检查（9）前锯肌：胸长神经，C5-7 。（10 ）菱形肌：肩胛背神经，C4-5 。（11 ）肘屈：肱二头肌，肱肌；肌皮神经，C5-6 。（12 ）肘伸：肱三头肌；桡神经，C7-8 ，T1 。（13 ）前臂旋前：旋前圆肌，旋前方肌；正中神经，C6-8 。（14 ）前臂旋后：肱二头肌，旋后肌；肌皮神经，桡神经，C5-6 。（15 ）腕背伸：桡侧腕长伸肌，桡侧腕短伸肌，尺侧伸腕肌；桡神经，尺神经，C5-8 。（16 ）腕掌屈：桡侧腕屈肌，掌长肌，尺侧腕屈肌；正中神经，尺神经，C5-8 。（17 ）拇内收：拇收肌；尺神经，颈8，胸1。（18 ）示指内收：第一背侧骨间肌；尺神经，颈8，胸1。（19 ）拇指桡侧外展：拇长展肌，拇短伸肌；桡神经，颈7- 颈8。（20 ）拇指掌侧外展：拇短展肌；正中神经，颈8，胸1。（21 ）拇指对掌：拇指对掌肌，拇长屈肌，拇短展肌；正中神经，颈8，胸1。（22 ）小指对掌：小指对掌肌；尺神经，颈8，胸1。（23 ）拇指指关节屈：拇长屈肌；颈8，胸1。（24 ）拇指指关节伸：拇长伸肌；桡神经，颈6- 颈8，胸1。（25 ）拇指掌指关节屈：拇长屈肌，拇短屈肌；正中神经，颈7- 颈8，胸1。（26 ）拇指掌指关节伸：拇长伸肌，拇短伸肌；桡神经，颈７－颈８。（27 ）手指远指关节屈：指深屈肌；正中神经，尺神经，颈７－颈８，胸１。（28 ）手指远指关节