入院诊断4、5无依据评析糖尿病的诊断主要依靠症状、病史和实验室检查，从上述资料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏依据（如有体征描述，或可诊断）。错误示例主诉：反复咳嗽、咳痰，伴气促20 年。现病史：患者20 年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰，冬季加重，伴气促...... 既往史:患原发性高血压10 年...... 体格检查:T36.2C,P86 次/分,R36 次/分,BP130/70mmHg, 发育正常,营养中等,自动体位,神清合作,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结不大,头颅...... 四肢、脊柱无畸形，双下肢不肿，反射存在，病理征阴性。门诊资料：缺。入院诊断：①慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；②支气管肺炎；③原发性高血压III 期；④糖尿病II 型；⑤帕金森病。由接诊的经治医师在患者入院后8小时内完成。内容：记录患者姓名、性别、年龄。①高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以写一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。②对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。③为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗计划。首次病程录首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容鉴别诊断表达模糊首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配错误示例主诉：XXX ，男性，75 岁，因胸闷、咳嗽、咳痰2周入院。现病史：患者于2周前“感冒”后感胸闷，以胸骨后为主，持续数分钟，可自行能动解，同时活动后气促，咳嗽，少量黄色脓性痰... 既往史:既往10 余年来间常咳嗽、咳痰，每年发作4-5 个月。（体格检查、门诊资料略）入院诊断：①慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；②冠心病（心绞痛型，加心律失常型），心功能IV 级；③肺部感染。评析本例入院第一诊断为慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，但主诉及现病史患病时限仅2周，与诊断不符合。其整个病史应从慢性支气管炎开始，故有关主诉应为“咳嗽、咳痰10 年，胸闷2周”；现病史应从10 年写起。肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史错误示例主诉：呕血，黑便3天。现病史：患者无明显诱因3天前黑便3次，量约1000g ；呕血3次，为咖啡色液体，有鲜血及血凝块，总量约1000Ml 。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。（体格检查、门诊资料略）入院诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂；②肝炎后肝硬化（失代偿期）。评析本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并发症，故其现病史应从患肝炎时算起，不应该把基本疾病作为既往史。凡是一种基础疾病有了并发症，因并发症而入院者，只要基础疾病有一定症状，其现病史和主诉均应从基础疾病书写起。例如，患者反复咳嗽、咳痰3年，咯血2天入院，诊断为支气管扩张合并咯血，其现病史应该是3年，而非2天。此外，本例诊断主次排列错误，应为基本疾病在先，并发症在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。由于上消化道出血的原因已经明确是肝硬化的并发症，入院诊断也可书写为：肝炎后肝硬化，合并上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容错误示例男性，22 岁，因发热，发现全血细胞减少1个月入院。（病史、体检检查略）门诊资料：血常规：Hb96g/L,WBC3.1 X 109/L,Pt6.5 X 109/L; 骨髓细胞学检查：粒细胞减少。入院诊断：全血细胞减少查因：恶性组织细胞病？粒细胞减少症？鉴别诊断：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞减少1个月，体格检查有胸骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，可与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别。评析本例第一疑诊为恶性组织细胞病，在鉴别诊断中描述了病性特征，提出了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别，但未记述其鉴别要点。本例应分析、比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同和相异之处，并提出其进一步检查措施。鉴别诊断表达模糊错误示例主诉：持续性腹胀，腹部隐痛3个月，气促1周。入院诊断：①卵巢癌IV 期；②多脏器功能衰竭；③肺部感染。鉴别诊断：卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤：可通过消化道等检查进行鉴别，因患者病危，无法搬动，暂不宜进一步检查。鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的疾病进行比较（鉴别），一般应从症状、体征、实验室资料等方面进行比较，并提出进一步检查要点，以资鉴别。本例的思路并非如此，仅提出“消化道等检查”，未说明如何检查，可能意指检查消化道有无原发肿瘤，若如此，如何排除其他原发肿瘤？表达非常模糊。评析诊疗计划是首次病程记录中一个重要内容，由经管住院医师完成，并由主治医师修改、签名。要针对病情实际需要，提出其内容，包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出患者住院期需要进行的检查项目，名称和大约实施日期，包括常规检查和特殊检查，一般按从常规到特殊，从易到难的次序列出。在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名及用量、用法。诊疗计划过简，流于形式同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾评析本例入院诊断为先天性心脏病、法洛四联症，其诊断主要何等症状、体征，在院外诊断情况不详，门诊资料“缺”。因诊断依据尚未充足，故入院后诊疗计划相当重要，但是仅有“完善辅查”4 字，过于简单，流于形式，这是某些临床外科科室常见的通病。本患者入院后，先后检测血、粪、尿常规，肝、肾功能，血液电解质，出、凝血机制，及行胸片、彩色超声心动图、心导管等检查，这些均应写入诊断计划。错误示例主诉：口唇发绀2年余。现病史：患儿祖父代诉，患儿出生后易“感冒”，口唇发绀，出生4个月时因“感冒”就医，发现心脏杂音，诊断为先天性心脏病（具体不详），患儿平时玩耍时稍运动即需蹲下休息......( 既往史、个人史略) 体格检查：...... 专科情况：心前区未见隆起，未触及震颤，心界叩诊，心尖于左第5肋间胸骨中线处，胸骨左缘3-4 肋可听及III 级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣第二音亢进。门诊资料：缺。入院诊断：发绀型心脏病，法洛四联症。诊疗计划：完善辅查，择期手术。诊疗计划过简，流于形式评析 本例入院诊断有两个，治疗计划仅针对肺炎，而未涉及淋巴瘤。当然，目前主要矛盾是肺炎，但其基本疾病为淋巴瘤，治疗方案仍应包括淋巴瘤的化疗。可以注明肺炎缓解后适时化疗，甚至肺炎控制后回当地化疗均可，但不可不列计划入治疗方案内。错误示例 主诉：发现颈部肿块1个月余，发热、咳嗽3天。现病史：患者诉1个多月前扪及颈部右侧一肿块，约1.5cm x 2cm x 2cm 大小，质硬、无压痛，以后逐渐增大，不发热......5 天前在本院门诊行颈部淋巴结活检,诊断非霍奇金淋巴瘤,3 天前受凉后突起高热,咳嗽,右侧胸痛......( 体格检查略) 门诊资料:①病理检查报告右颈淋巴结)非霍奇金淋巴瘤;②胸片:右下肺炎。入院诊断：①肺炎（右下）；②非霍奇金淋巴瘤。治疗计划：抗炎：用青霉素、氨节西林；降温：醇浴，必要时药物降温；输液；必要时吸氧。同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾病程记录 是住院病历中最重要的部分之一，由经治医师书写，上级医师修改、签名。主要内容：①症状体征消失，病情变化记录及目前症状、情绪、睡眠、饮食等情况；②病情分析进一步治疗意见；③各级医师对病情分析、诊断、治疗意见；④上级医师查房记录；⑤各种讨论的记录；⑥各种检查结果的分析判断，各种诊疗操作的经过，重要医嘱更改及理由；⑦各种会诊记录；⑧对诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；⑨抢救记录；⑩患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。错误示例主诉：间发皮肤出血点、发热1年。（病史、体格检查略）入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L1 型。病程记录：患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查：T39C ，HR120 次/分,R24 次/分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗，无明显啰音，目前诊断明确，为急性淋巴细胞性白血病L1 型，经多次化疗，效果不佳，周围血可见大量幼稚细胞，现患者感染症状严重，患者为难治性白血病，对多种药物耐药，合并感染...... 评析病程记录仅记录“感染症状严重”、“感染”，但未指明部位，从记录中也无法判断其感染部位。须知，不同脏器、部位的感染，临床意义和预后差别甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：临床医师考虑到感染，就要想到感染的部位或脏器，形成固定恩路。错误示例 主诉：头痛，行走不稳20 天。现病史：20 天前无明显诱因出现头痛，以枕部为著，胀痛性，伴恶心，呕吐...... 既往史:1 年前外院行乳腺癌根治术,未行其他术后治疗。（体格检查略）门诊资料：头部CT 扫描：左枕叶占位性病变。入院诊断：①颅内转移癌；②乳腺癌根治术后。病程记录：2月15 日3PM ，患者于2PM 突然出现神志不清，双手握拳...... 体格检查:BP130/80mmHg,P100 次/分,R20 次/分,瞳孔不等大,右5mm, 左3mm, 对光反射迟钝,颈硬......5PM...... 体格检查:神清...... 评析 由上述简介可知,患者病情危重。上述两次病程记录，首次记录患者神志不清，第二次记录神清，何时神志转清，缺乏记录。经查阅护理记录，2PM 发现神志不清后，立即给予20% 甘露醇加压静滴等处理，2：10PM 神志转清，瞳孔等大。从护理记录可知，患者神志不清仅10 分钟。故对于病情重大变化，应该详细记录其发生和缓解的时限。错误示例 入院诊断：①卵巢癌IV 级；②多器官功能衰竭；③肺部感染。 病程记录：患者极度衰竭，苍白，下午6时起，从口腔流出咖啡色液体，量中等，T37.7C 评析 口腔流出咖啡色液体,提示上消化道出血。呕咖啡色液体计量，缺乏统一的划分标准，故“中等量”无法表示其容积。临床上有些指标有统一的划分标准，如咯血，国内一般将24 小时内少于100mL 称为小量，100-500mL 称为中等量，超过500mL 称为大量，故可以以大、中、小量表示。但缺乏统一划分标准者，只能用容积表示，不可笼统分度（级）。错误示例主诉：左乳腺癌，肝转移，术后半年。（病史略）体格检查：....... 颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动自如...... 专科情况:一般可左乳缺如,局部未扪及明显肿块、结节，右乳正常，腋下及锁骨上、下淋巴结不肿大。病程记录：今入院