不同病因重症心力衰竭急诊救治对策北京同仁医院急诊科傅研引言心力衰竭(Heart Failure ，HF) —不同病因的心脏疾患发展至晚期的临床综合征，随着人口的老龄化及其对于急性心梗和各种病因的心脏疾患更有效的早期干预，使更多的病人存活，慢性HF 的发病率日益增高，死亡率居高不下，已成为新世纪心血管疾病治疗面临的严峻挑战。流行病学资料重症HF 一年的死亡率达50% 约1/3 新发的HF 患者于诊断后6个月内死亡住院率占心血管疾病的20% ，死亡率占40% ，提示预后严重。重症HF 死亡的主要原因 体肺循环淤血、周围组织血液灌注不足急性肺水肿心源性休克继发性室颤、心脏停搏心衰患者治疗方法的选择冠心病、高血压性心脏病HF 流行病学：美国和欧洲左室收缩功能不全,由冠心病引起的占65.85%(38.4% 有心肌梗死史,由高血压引起的占36.03% 。发病机制：* 心肌缺血导致心室重构* 神经内分泌的过度激活* 心肌耗氧明显增加慢性收缩性HF 急性失代偿期患者评价存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史；具有左心衰或全心衰的临床表现；HF 的客观依据床旁UCG EF≤40% ，LVEDV 增大、血浆心钠素水平增高；判断血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平；治疗血管扩张剂持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）静脉持续应用硝普钠为首选。同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂；肾功能正常者：西地兰0.2-0.4mg Qd 或地高辛0.125-0.25mg Qd 肾功能异常患者：毒毛旋花子甙0.125mg Bid 速尿静脉或口服同时服用相同剂量的安体舒通（据水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。治疗临床症状改善, 水钠潴留消退时,逐渐停用静脉血管扩张剂加服ACEI 制剂，并逐渐增加用药剂量心功能改善至Ⅲ级以内时，开始应用小剂量β受体阻滞剂，利尿剂调整剂量致改善症状的最小剂量。慢性收缩性HF 远期治疗2001.ACC/AHA HF 治疗指南1. 根据相关指南控制高血压、高血脂，改变增加HF 危险的不良生活方式。2. 具有心力衰竭危险因素的患者stageA （动脉粥样硬化性血管疾病、高血压、糖尿病）、已发生心脏结构改变，stageB/NYHA I 级，无症状左心功能不全患者、均需要应用ACE 抑制剂，除非有禁忌症或不能耐受。3. ACE 抑制剂需终生应用。4. 根据临床试验结果，ACE 抑制剂推荐剂量较大，治疗宜从小量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。治疗指南5 、stageB 近期或陈旧心梗LVEF 不降低/LVEF 降低（低于45% ）、有/无心梗伴LVEF 降低，NYHA II 级、III 级病情稳定者均必需应用β- 受体阻滞剂，除非有禁忌症。β- 阻滞剂应在ACE 抑制剂和利尿剂基础上加用。β- 阻滞剂不能用于“抢救”急性心力衰竭患者，不能与非洋地黄类正性肌力药合用。β- 阻滞剂应在心力衰竭血流动力学稳定的基础上开始使用,必须从极小剂量开始，每2-4 剂量加倍，一直达最大耐受量或靶剂量。应告知病人，症状改善常在治疗2-3 个月后出现。治疗指南6、所有有症状的心力衰竭患者（即使无水肿），均应给予利尿剂。利尿剂必须与ACE 抑制剂合用。利尿剂一般亦需长期应用，并宜用能缓解症状的最小剂量，药物种类则依病情和肾功能而定。7. 地高辛适用于心力衰竭伴心房颤动患者。有症状的心力衰竭伴窦性心律患者亦可应用。DIG 试验的结果表明，地高辛对死亡率的影响为中性。8. 螺内酯（安体舒通）可降低Ⅳ级心功能患者死亡率。9. 心力衰竭患者合并无症状的室性心律失常时不必治疗。治疗指南10. 不主张常规应用抗凝治疗, 仅适用于心房颤动患者、以往有栓塞史者、射血分数极低患者或有心内血栓者11. 必须鼓励运动，以避免去适应状态。但不主张仅通过运动预防HF 。12. 所有有症状的心脏瓣膜疾病的HF 患者，均需对手术治疗做出评价，对有明显血流动力学影响的瓣膜狭窄或关闭不全主张行瓣膜置换或修补术。13. 停用临床对HF 病人有不良影响的药物；非甾体类抗炎药、抗心律失常药物（胺碘酮除外）、钙离子拮抗剂（氨氯地平除外）。。风心病国际上对所有瓣膜病HF 治疗的一致意见是：对所有有症状的瓣膜性心脏病HF （NYHAⅡ级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑外科换瓣，即使心功能已经严重受损。风心病严重二尖瓣狭右室衰竭期急诊救治程序 风心病1. 祛除风湿活动病因，评价瓣膜手术可行性2. 扭转失调的电解质(血清钠125mmol/L 以下应谨慎补充1.5%-3% 的氯化钠溶液）3. 严格限制输液量(<250ml/day) 4. 纠正顽固的低蛋白血症(1) 间断补充白蛋白(2) 积极静脉应用速尿（剂量据尿量调整最大剂量不超过1.0g/ 日）(3) 口服安体舒通（注意补钾）注意事项慎用磷酸二酯酶抑制剂，硝酸酯类。禁用硝普钠、压宁定神经内分泌拮抗剂(ACEI 、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂) 没有证据表明它们可以改变瓣膜性心脏病HF 患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代介入或手术治疗。ACEI 有扩血管作用, 慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致心排血量减少，引起低血压、晕厥。二尖瓣狭窄患者左心室无压力负荷或容量负荷过重，没有特殊内科治疗。注意事项血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全（AR ）的患者适应症如下: ①有症状重度心衰因其他疾患而无法手术者②重度心衰换瓣术前短期治疗③无症状的AR 患者已有左室扩大，收缩功能正常，可长期应用，延长代偿期④已换瓣但持续收缩功能异常。注意事项负性肌力药β受体阻滞剂禁用于主动脉狭窄患者,仅适用于房颤并有快速室率或有窦性心动过速时。二尖瓣狭窄伴房颤的病人发生卒中的危险性高, 应当使用抗凝药物。肺心病右心衰竭失代偿期急诊救治程序通畅呼吸道,尽早给予足量强力静脉抗生强调“重锤出击”，在细菌培养回报前可经验性用药(泰能)。选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂(静脉应用压宁定、硝普钠、氨力农及ACE-I 制剂、氧疗，ACEI 制剂开搏通12.5mg Q6h 含服亦可达到相似的治疗效果)。注意事项(1) 洋地黄往往用致常规量的1/2—2/3, 因缺氧增加洋地黄类药物的敏感性(2) 纠正电解质失调多同时存在二氧化碳潴留，在右心衰的基础上多合并肺性脑病、难治性低钠、低氯血症，为死亡及心衰难以控制的原因(3) 小量间断使用利尿剂(监测电解质) 扩张型心肌病晚期预后差药物治疗效果不佳需要进行心脏移植扩张型心肌病 急诊救治程序 1. 根据诊断标准明确病人患有HF 2. 明确现有的疾病特点，肺水肿、呼吸困难、乏力、外周水肿3. 评价症状的严重程度确定治疗方案 难治性HF 的药物应用 血管扩张剂 通过扩张小动脉，小静脉，阻断HF 时的反馈机制，降低HF 时增高的心脏前后负荷，增加心搏出量，减少心肌耗氧量，减轻肺淤血，改善血流动力学障碍，应为缺血性心脏病HF 治疗的基础。血管扩张剂的选用，应根据心脏的解剖改变及外周阻力的大小，特别是血压的变化而决定选用何种制剂。硝普钠 用法与用量通常以50mg 溶于5%GS500ml 中，或50mg 加入NS50ml 中泵入，初始剂量为12.5μg/min, 每5min 增加5-10μg ，直至疗效出现或有低血压副作用为止，维持量50μg-100μg/min, 滴注小剂量多巴胺20mg 与50mg 硝普钠联合应用，具有最佳的协同作用，一般用3-5 天。硝普钠 注意事项禁忌突然停药,以免造成心停跳或加重泵衰竭小剂量开始,持续用药症状改善后逐渐减量撤药前加服口服的血管扩张剂ACEI 制剂及а- 受体拮抗剂。硝普钠适应症：①冠心病、高心病合并左心衰；②动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的心衰；③重度心衰在正规的强心、利尿剂等治疗基础上仍不能控制时；④慢性心衰急性恶化时；　⑤急性心梗心功能衰竭。硝普钠禁忌症：①、低血容量未纠正前，应用硝普钠是禁忌症；②、单纯瓣膜狭窄所致的心衰；③、严重肝肾功能障碍者禁用，因易引起硫氢化物毒。不良反应：①、低血压状态；②、氰化物性反应，故最好监测血中硫氰酸盐水平，出现恶心，呕吐，大汗，头晕时应注意中毒。硝酸异山梨酯用法与用量选用NSDN50mg 原液50ml 微量泵输入初始剂量1-2mg/h ，根据病人心率和血压每隔20-30 分钟递增2mg/h ，直至达到最佳治疗效果为止，通常一般剂量为3-9mg/h ，治疗可持续3-9 天，一般不超过2周。硝酸异山梨注意事项　√静脉用药能迅速达到治疗量血浓度　√静脉用药避免肝脏首过效应　√静脉用药易于维持恒定血浆浓度　√输注停止后很快消失　√个体差异较大　√肾功能不全患者常规用量未发现中毒反应洋地黄类药物应用注意事项√用药前应了解洋地黄近期用药史、用药剂量，重视电解质、肝肾功能情况，注意心电图、及相关药物的血液浓度监测. 　√联合应用奎尼丁、异搏定、胺碘酮等药物可使洋地黄血浆浓度增高，应用血管扩张剂如硝普钠可降低地高辛浓度，卡托普利可使地高辛浓度升高。　√老年患者常伴有血浆肌酐清除率下降，常规用量可出现洋地黄中毒，注意减量，肾功能不全患者可根据血浆肌酐清除率调整用量。洋地黄适应症 洋地黄是房颤和有症状心力衰竭的适应症。无论左室功能异常是否，病因如何，为减慢心室率、改善症状和心功能，都应使用此类药物。联合应用β- 受体阻滞剂和洋地黄的效果优于单独使用二者其中之一。洋地黄类药物禁忌症　洋地黄中毒、心动过缓、II-III 度房室传导阻滞、病窦综合征、颈动脉窦综合征、W-P-W 综合征、肥厚梗阻型心肌病、电解质紊乱，低钾血症和高钙血症、肾功能衰竭晚期洋地黄过量及中毒反应治疗消化道症状常为洋地黄中毒的信号。神经精神症状及色觉改变。心律失常：常见的有室性早搏、室性二联律或三联律。在治疗过程中，若达到洋地黄体存量，但HF 的临床症状无改善或有加重，应警惕洋地黄中毒。DIG 实验DIG 研究观察了6800 例窦性心律、EF≤O.45 及988 例窦性心律EF ＞0.45( 舒张功能障碍为主)的中,轻度HF 患者, 在常规使用利尿剂和ACEI 的基础上加用地高辛或安慰剂, 随访28-58 个月(平均37 个月). DIG 研究结果√地高辛不仅可用于HF 伴窦性心律者,也可用于舒张功能不全者. √经1-3 个月的地高辛治疗, 可改善中轻度HF 患者的症状, 提高生存质量,增强心功能和运动耐量, √没有证据表明地高辛可使无症状的左室收缩功能障碍(NYHA 心功能I级)获益. 不论是窦性心律还是房颤, 缺血性还是非缺血性心脏病,是否和并使用ACEI, 均可获益. √HF 治疗中使用洋地黄的意义在于改善症状, 但尚无提高生存率和改善预后的有利证据. 　下列情况应监测