采用不同胰岛素制剂时胰岛素泵治疗的差异解放军总医院第304 临床部内分泌科马学毅胰岛素泵治疗时可以使用哪种胰岛素? 由于胰岛素泵日夜不停地向人体内输注微量胰岛素来替代胰岛素的基础分泌，所以不再需要注射中效或长效胰岛素。胰岛素泵只能采用以下两种可溶性的胰岛素制剂：短效胰岛素：包括人胰岛素，猪胰岛素，浓度又分为U100 和U40 两种。超短效胰岛素：是基因工程重组的人胰岛素类似物，其较短效胰岛素起效快，降糖作用强，持续作用时间短，其浓度只有U100 一种。快速起效的人胰岛素类似物是超短效胰岛素，与人胰岛素（短效胰岛素）相比，它注射后5-10 分钟即生效，1-1.5 小时达作用高峰，持续降血糖作用却明显缩短仅为3-3.5h 。比如诺和锐，它使血糖降至最低水平仅需65 分钟，而诺和灵R却需要200 分钟。由于它与短效胰岛素有不同的药物动力学，所以使用它进行胰岛素泵治疗就与使用短效胰岛素有很多的不同之处：不需餐前提前输注追加剂量，只要在开始进食时甚至进食后，按动泵的键钮输注即可，这就大大方便了泵使用者有益于泵使用者在生病时不能正常进食时胰岛素的输入较少发生低血糖，较少血糖波动泵使用者将获得更灵活与更多的进食自由超短效胰岛素据报道较少增加体重，较少引起过敏反应，对那些使用人胰岛素制剂出现过敏反应的人仍可能可以使用。二种超短效胰岛素制剂：诺和锐（Aspart ）与优泌乐（Lispro ）作用不完全一致诺和锐：起效：5-10 分钟，达峰时间52 分，持续作用3-3.5 小时优泌乐：起效：10-30 分，达峰时间75 分（30-90 小时）持续作用3.5-4 小时应用超短效胰岛素进行胰岛素泵治疗的不利之处：超短效胰岛素是非天然的人胰岛素类似物，完全是通过人工改变分子结构后制造出来的，其分子稳定性不如天然胰岛素（无论是与动物胰岛素比还是与人胰岛素制剂相比），保存时要特别注意避光、避热、不能冷冻，最适保存温度为2-80C ，应用时环境温度应低于350C ，有效保存期不超过4周，一旦溶液中出现结晶、浑浊则不能再用。超短效胰岛素是通过基因重组工程合成的，其价格较人胰岛素更贵，每瓶300u/3ml 售价93.00 元人民币，而人胰岛素为73.3 元（进口）和59.9 元（国产）（300u/3ml ），猪胰岛素仅为23.00 元（400u/10ml ）。胰岛素泵治疗时应用超短效胰岛素注意事项 从人胰岛素转换为超短效胰岛素时如血糖控制良好：则胰岛素泵的基础率总量不变，基础率总量：餐前追加量总量为50%:50% ，但活动量大的人基础率可能要略减少，比如经常运动的青少年基础率总量与餐前量总量之比可为40%:60% ，而活动量小的人，比如老年人基础率总量可能要稍增加，可占全天胰岛素总量之60% 。有的人就需要白天增加基础率，夜晚减少基础率，这常需要2-3 周的观察调整转换期。需要更多地监测血糖，以了解新型的超短效胰岛素在自己体内如何作用，建议每天测定三餐前及睡前血糖、三餐后2-3 小时以及任何自己感觉不适时的血糖。而使用短效胰岛素者多监测餐后3-4 小时的血糖。由于超短效胰岛素起效快，血中游离胰岛素水平较短效胰岛素高且出现早，所以改换后应特别小心避免低血糖，尤其在餐前1-2 小时（即餐后3-4 小时）或其它预料不到的时间内，不少患者从人胰岛素转换为超短效胰岛素后餐前追加量需要减少。应在开始进食前或已吃第一口饭时再输注餐前追加剂量，这样比较安全，绝对不能延迟吃饭，就象过去使用短效人胰岛素一样等注射后15-30 分钟再吃饭，这样会发生低血糖。但如果餐前血糖高（比如＞9-10mmol/l ），可以适当提前注射、推迟进食。进食升糖指数（即血糖指数）高的食物：如甜点、水果、面包、果汁、可口可乐、冰淇凌等时，超短效胰岛素高峰很易与进食后的血糖高峰一致，降糖效果好进食升糖指数低的食物如：豆类、粗粮、蔬菜时血糖升高幅度较低，高峰延迟，这时餐前输注超短效胰岛素就可能会出现餐后1h 左右低血糖，4-5 小时后血糖又升高的情况这时可将餐前追加剂量分二次分别于进餐时与进餐后30 分~1 小时后再输注，并适当减量。进食高脂肪、高蛋白质饮食（比如涮羊肉）时血糖也升高较慢，但可持续升高较长时间，可于进食后再输注，并适当减量。一旦发生低血糖，应立即进食升糖指数较高的食物：如糖水、蜂蜜、可口可乐、果汁、糖果，而不要喝无糖酸奶、吃鸡旦、核桃、花生、豆制品、熟肉等，这些食物吃后不能立即升高血糖，而且升高血糖的幅度较低，所以不能很快纠正低血糖。只要夜晚的基础率与晚餐前追加剂量正确时，使用超短效胰岛素进行泵治疗者很少需要睡前加餐，而使用短效胰岛素者有时需睡前加餐。设置基础率的时间不同：使用超短效胰岛素时设置泵的基础率输出时间应较使用短效人胰岛素时推迟1-2h 。比如要想使早晨5-6 点时血中胰岛素水平最高，从而控制黎明时的高血糖，短效胰岛素作用高峰在注射后2-4h ，进行泵治疗时就要从凌晨2-3 点时开始增加基础率输出，这样正好在早上5-6 点血中游离胰岛素水平最高。使用诺和锐，由于注射后1小时即达高峰，只要在凌晨4-5 点时增加基础率即可，这样也正好在早上5-6 点时血液中胰岛素水平达到高峰。由于人胰岛素类似物稳定性不如天然人胰岛素，在泵治疗时如果发现血糖意外升高而又非泵故障及导管阻塞，则可能是这种人胰岛素类似物效价降低造成，应及时更换新的一瓶胰岛素。超短效胰岛素在儿童与青少年中的持续作用时间稍短于成人，这可能由于儿童皮下组织间液交换速度较快，吸收能力较强的缘故，这一点有益于很小的糖尿病患儿在进食时立即注射而减少餐后低血糖，其餐前追加量与基础率可能会因此而不同于成人。超短效胰岛素在泵治疗时餐前追加量≤5 u 时，其降糖效果与人胰岛素没有太大差别，但当餐前剂量超过10u ，其降糖作用来得快，持续降糖时间要短于人胰岛素。在1型糖尿病人中，由于超短效胰岛素在体内持续作用缩短，一旦泵发生故障或导管阻塞，泵不能输出或停止了输出胰岛素，高血糖甚至酮症酸中毒发生的更早，可较使用短效人胰岛素提前2-4 小时，（应用人胰岛素一般在泵发生故障或导管阻塞后6小时发生高血糖酮症酸中毒）。超短效胰岛素要比短效胰岛素更快地纠正餐后高血糖，从理论上讲将会使HbA1c 控制得更好。胰岛素制剂的浓度对胰岛素泵治疗的影响U40 适于胰岛素总量和基础率需要量都很少的人较少导管阻塞，因为低浓度胰岛素常需要较大流出量较大量的液体会减少当埋置针头时因操作错误引起的疼痛由于流速快，导管内胰岛素较少与导管内壁的材料发生粘附反应U40 用U40 时泵内贮药器内装的胰岛素总剂量要比用U100 时减少2.5 倍受外部环境对泵内的胰岛素的不利影响（比如热、震动等）的时间就要短的多价格便宜U40 由于贮药器内胰岛素剂量减少，需要更多地更换导管与贮药器，反而减少了皮肤硬结与的感染的危险目前市面上尚无U40 规格的超短效胰岛素制剂，但有U40 人胰岛素和U40 猪胰岛素制剂可供使用U100 有商品化U100 胰岛素泵专用贮药器可供泵直接使用目前所有的超短效胰岛素均为U100 浓度U100 为目前胰岛素泵使用的常规制剂浓度大减少了更换导管与贮药器的频率。高浓度使所需胰岛素体积减少，导管内胰岛素流速减慢，胰岛素易粘附在管内壁，当胰岛素输出量很小时（比如小儿、儿童用胰岛素泵治疗时）易发生胰岛素结晶而堵塞导管。采用不同胰岛素制剂基础率的设置不同1、基础率设置提前的时间不同；2 、基础率与追加量比例不同（1）采用人胰岛素：应提前3～4小时改变基础率：如希望在早上6～7点血液游离胰岛素水平最高，就应当从半夜2～3点就开始增加基础率，对个别有胰岛素抵抗者可能需要提前5～6小时改变基础率才能获得满意的血糖控制。（2）采用超短效胰岛素：只需要提前1～2小时改变基础率即可由于这种胰岛素持续作用时间缩短，使每小时输入的基础率与餐前追加量在体内重叠作用减少，有时会出现餐后4～5小时血糖又升高的情况，所以需要适当增加基础率，增大基础率与追加量之比例。* * 6-8 2-4 0.5 40  猪丹麦诺和诺德诺和灵R 6-8 1-3 0.5 100  基因重组丹麦诺和诺德诺和灵R 6-8 2-4 0.5~1 40 猪上海普通胰岛素持续作用时间（h）最强作用时间（h）起效时间h 浓度u/ml 来源产地制剂名称3.5-4 0.5-1.5 10-30 100 基因重组美国礼来优必乐3-3.5 1-1.5 5-15 分100 基因重组诺和诺得诺和锐4-5 1 5-15 分100 基因重组中国吉林通化速秀霖4-8 1-3 0.5 40 100 基因重组中国吉林通化甘舒霖R 5-7 1-3 0.5 100  基因重组美国礼来优泌林R