超声在妇科领域的应用 正常盆腔超声图像特点 正常子宫的声像图及其超声测值子宫体前倾及平位子宫纵切面一般呈倒梨形，横切面呈椭圆形，宫体为实质性均质性结构，轮廓线光滑清晰，内部呈中等强度回声，分布均匀，宫腔线呈线状强回声，其周围有低回声的内膜围绕。后倾屈的子宫纵切面呈球形，且多呈低回声，横切面则见宫颈在下的重叠图像，后倾子宫的内膜线常难以显示（因与声束平行之故）正常子宫的大小常因不同的发育阶段、生育与否以及体形不同，而有生理性的差异。在月经周期的不同阶段，子宫大小亦有变化。经后第12 天，子宫最小，经前1天，子宫最大，这是因为经前子宫内膜增厚、血管增殖的缘故青春期后子宫大小纵径横径前后径5.5~7.5cm 4.5~5.5cm 3~4cm 青春期前及绝经后子宫小于上述数值输卵管和卵巢声像图和正常值附件包括输卵管、阔韧带、输卵管系膜和卵巢输卵管自子宫底部伸展，呈管状结构，边缘回声较强，内径小于5mm 卵巢通常位于子宫体两侧外上方，但有很多变异，成年妇女的卵巢大小约4×3×1cm ，其数值随月经周期而有变化。卵巢声像图呈杏仁形，其内部回声强度略小于宫体，排卵期卵巢体积可增大，其内见卵泡，呈圆形无回声区，大小为1~2mm ，最大达2.4cm 盆腔超声检查前的准备检查前要充盈膀胱，其原因为：充盈的膀胱将肠管从盆腔中排开，以减少肠管内气体的干扰形成一个“透声窗”，造成盆腔探测区的良好对比条件。液体的超声吸收系数比软组织低的多，表现出较低的声衰减，使膀胱后的子宫、附件等易于显示查前最好排空大便，必要时清洁灌肠后扫查，对于盆后壁的肿块，可在直肠内放置水囊，使子宫和病灶的边界轮廓几及内部回声清楚显示经阴道超声（TVS ）经腹部做妇科检查操作较为方便，可重复性强，但遇到体形肥胖、腹部有疤痕或肠气过多的病人经腹超声的图像质量受到很大限制，有危重病人时，充盈膀胱需要一定时间，常会延误诊断时间，还会给患者带来不适感。同时经腹部检查时采用较低频率的探头，虽保持了必要的穿透力，但分辨力相对较差，图像质量受到影响，诊断准确性受到限制。TVS 具有以下优点，弥补了上述不足临床应用宫颈检查可显示宫颈管的各层结构，甚至2mm 大小的那氏囊都可显示，对后倾后屈子宫、陶氏腔观察尤为方便宫内膜的观察，在整个月经周期子宫内膜回声强度与厚度的变化都能清晰显示，并准确测量。内膜的观察质量明显地强于经腹扫查。TVS 观察正常子宫内膜的血流偶呈点状，一般的经腹扫查则完全不显示血流。在增厚的子宫内膜内有异常血流信号时，需做进一步检查以排除恶性肿瘤的存在，是早期普查内膜恶性肿瘤的一种无创方法输卵管部分病例TVS 可以观察到输卵管的间质部，输卵管因积液（水、血、脓液）肿胀时，可清楚地观察到，并能与卵巢相区别，腹腔内有积液时可显示弯曲的输卵管早孕TVS 较TAS 早一周确认妊娠囊，双环征、卵黄囊与胚芽，可以较早期诊断宫内妊娠。3~4mm 的妊囊，TAS 无法发现，TVS 则可清楚显示，应用TVS 所具有的彩色灰阶或彩色多普勒血流显像（CDFI ）易于观察胎心闪烁征，便于判断胎儿存活与否经阴道超声引导下穿刺术，TVS 引导下穿刺途径短，不穿过膀胱，不伤及肠道，操作安全、方便。种类有：穿刺取卵泡、内膜囊肿穿刺抽液及注入无水酒精、异位妊娠（未破者）注入杀胚剂行保守治疗和恶性肿瘤体内注入化疗药物等多种诊断及治疗方法前置胎盘，TVS 显示胎盘与宫颈内口的关系较TAS 清晰，后壁胎盘显示更好，但应轻柔操作，对有大量出血者慎用妇科疾病，TVS 对盆腔静脉淤血症，子宫肌瘤及其继发病变、子宫腺肌症、卵巢恶性肿瘤、恶性滋养叶细胞肿瘤等的血流信号显示敏感性优于TAS 局限性TVS 采用高频探头，分辨力得到改善，但穿透力受到限制，7.5MHZ 的探测深度只有12 cm ，使近场图像清晰，远场图像不够理想，遇到巨大的卵巢肿瘤、子宫肌瘤等，不能显示整个包块的轮廓，肿瘤之远场内部回声图像不够清晰，不能对中晚期妊娠胎儿做全面观察。对处女膜完整的女性、严重阴道炎患者、老年性阴道萎缩、阴道狭窄及阴道畸形者，进行检查受到限制。以上除处女膜完整者，均应与经腹探察联合应用，才可获得更多的信息，提高诊断准确性 彩色多普勒在妇产科的应用（CDFI ） CDFI 的诊断有赖于良好的二维图像的显示，在实际应用中为了把从自相关技术所获得的血流信息变为可视影像，和二维超声图像所显示的黑白血管结构相区别，用伪彩编码技术来显示血流影像，这就是彩色多普勒血流成像的基本原理，伪彩色编码技术是由红、蓝、绿三种基本颜色组成，不同方向的血流以不同的颜色表示。目前所用的超声诊断仪，均设定流向探头的血流为红色，背向探头的血流为蓝色这两种不同方向的血流颜色的辉度水平与血流的速度呈正比，即速度越快，辉度越亮，颜色越鲜亮；速度越慢，辉度越低，颜色显得暗淡。绿色常表示有湍流（紊乱的血流），绿色的成分随着湍流的比例增加而增移，前向湍流的颜色接近黄色（红加蓝的混合色），逆向湍流的颜色接近紫色（蓝加绿的混合色）。总之，三种颜色为基础的不同的色彩和辉度代表着血流的不同方向、速度和性质，包括层流和湍流。这些彩色血流的影像叠加在同时显示的二维图像上，构成一种实际的彩色多普勒血流图像CDFI 可提供生理和病理状态下的脏器血供特点和有关血流动力学的信息，更有利于对病变性质的诊断，对血管形态学的显示有一定的价值，包括血管的管径、走行、分布和血管的丰富程度等。高性能的彩色多普勒超声仪能够显示直径小于2mm 的血管径以及低流速、低流量的血流血管在脏器中的走行并非完全平直，加上受声束探测角度的影响，往往难以显示完整走行的血管，可能只观察到某一断面或某一部分，因此，在图像上其血管呈彩色状、短线状或树枝状分布。评价其丰富程度时亦根据其点、短线状或树枝状血管显示的多少而定，丰富的血流可显示更多的树枝状或网状血流，甚至呈“火焰状”CDFI 用于对血管形态、血流状态的判断，对血流定量的研究及血液动力学的测定需依赖频谱多普勒的检测，一般根据彩色多普勒所显示的某一部分，引出多普勒频谱图。普勒频谱图系随时间变化的多普勒差频（频移）大小及分布。妇产科有关的血流动力学检测应用中常用的指标有阻力指数（resistance index RI ）=收缩期峰值流速（MAX ）-舒张末期流速（MIN ）/收缩期峰值流速搏动指数（pulsatility index PI ）收缩期峰值流速（MAX ）-舒张末期流速（MIN ）/时间平均最高流速（TAMX ）收缩期/舒张期比值（sistolic / diastolic S/D ）=收缩期峰值流速/ 舒张期流速以上3个指数用来评估被测血管收缩期和相关舒张期血流状态的变化，RI 和PI 能在一定范围内反映被测血管的远端阻力和动脉管壁弹性等因素。一般而言，妇科恶性肿瘤血管网丰富，走行紊乱，管腔形态不规则等，血流频谱测定多呈高速低阻状态，此时RI ＜0.4 ，PI ＜1.0 ，而良性肿瘤者周边和内部血管均较少，血管腔形态规则，RI ＞0.4 ，PI ＞1.0 CDFI 常见异常为：血管分布和走向的异常①、新生的血管肿瘤性的新生血管是最常见的，如子宫肌瘤假被膜上环绕和伸入其内的血管、恶性肿瘤的新生血管等。②、血流走向异常常见于先天性变异，或由于恶性肿瘤中由于癌细胞的侵蚀造成的动—静脉瘘血管的充盈状态异常①、过度充盈，CDFI 示血管内血流明显增多，彩色血柱变粗，提示多血流状态，如子宫内膜炎时的充血状态，内膜层血流明显增多。②、充盈不足，如部分不孕症患者，其卵巢的血流不随月经周期变化，血流充盈很少血流的速度异常，常由于速度过高，彩色血流图发生混叠现象，呈现为五彩镶嵌（mosaic 现象），多见于血管狭窄、动—静脉瘘时形成的压力阶差，新生的大肿瘤血管，其流速大于预设的该器官和血管的正常值妇科疾患的超声诊断 生殖器发育异常幼稚子宫和先天性无子宫先天性无子宫：患者表现为原发性闭经，自腹部个方向扫查均看不到子宫，常合并先天性无阴道，但可见卵巢显示幼稚子宫，表现为原发性闭经或月经稀少，幼稚子宫时，宫体与宫颈之比异常，为1：1或1：2，正常时为1：2 子宫形态异常双角子宫是常见的畸形，横切时宫底较宽，仅显示宫底回合不全，呈马鞍形，左右各有一突起，宫体中部无分界双子宫，常拌有双阴道或阴道完全纵隔，以及双宫颈。宫体横切面在宫体中间有间隔，呈对称分离状。亦有一侧宫体发育欠佳而不对称单角子宫，其外形呈梭形，宫体多偏向于完全发育的一侧，另一侧子宫形成残角纵隔子宫，其外形完全正常，宫体内有综合回声，将宫体分为对称的两部分，其纵隔有完全和不完全两种。纵隔子在横切时，于中央部见到一垂直屏幕的实性低回声带，宽度不超过1cm ，此为纵隔之回声处女膜闭锁由于尿生殖窦处女膜褶发育过盛所致，临床上表现为青春期不来月经，出现周期性逐渐加重的下腹疼痛。超声检查时，可见子宫腔、输卵管、阴道内积血，子宫体积增大，内有液性暗区（与宫腔之形态一致），输卵管增粗。阴道向两侧膨出，呈圆桶状。积血粘稠部分可见片状回声，腹部加压时片状回声可漂动子宫肌瘤子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，瘤体由子宫平滑肌细胞和纤维结缔组织增生而成。30 岁以上妇女20% 在子宫内潜存着大小不等的肌瘤，一般呈实质性，球形肿块。临床表现为月经周期短，月经过多，可以引起贫血，浆膜下肌瘤月经无改变，粘膜下肌瘤可有阴道不规则出血肌瘤因生长部位、数量、大小不等，其声像图表现也不同壁间肌瘤，宫体增大，内部回声欠均匀，壁间某一部分见较强回声结节，有时为较弱回声结节。因为瘤体的占位，致子宫内膜线偏移，此种肌瘤最多见浆膜下肌瘤宫体回声较均匀，宫体之某一部位包膜外突，有一回声异常结节，呈圆形或椭圆形，致宫腔内膜线的回声弯曲变形粘膜下肌瘤在宫体之中央见一异常回声结节，呈圆形或椭圆性，致宫腔内膜线的回声弯曲变形多发性子宫肌瘤瘤体超过2个以上，表现为图像上两个以上的回声结节，有时数量较多，但超声下不能确切地显示其具体数目，一般偏少子宫肌瘤因其细胞成分及纤维组织数量的不同，其回声是不同的，在细胞成分较多时，呈现一种实质性暗区，为回声减弱型，其回声较宫体之回声弱；若肌瘤有钙化或纤维成分较多时，呈现为强的回声团，为回声增强型；玻璃样变及液化和囊性变之肌瘤，回声一般减弱。变性之肌瘤通常瘤体＞4cm ，回声不均匀。很大的肌瘤，因各部分