成人手术后疼痛处理专家共识2009 年3月北京目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案手术后疼痛是急性伤害性疼痛术后慢性痛形成的易发因素术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术术中或术后损伤神经采用放疗、化疗最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁术后疼痛对机体的不利影响目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案疼痛评估疼痛强度评分法视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker 面部表情量表治疗效果的评估数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker 面部表情量表治疗效果的评估疗效评估原则：评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min 、口服用药后1h 应评估治疗效果；对于PCA 患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS 评分，“0”为不满意，“10”为十分满意目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案急性疼痛管理组织概述急性疼痛管理组织的运作方式副作用处理原则目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案常用镇痛药物对乙酰氨基酚和NSAIDs 概述是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物主要作用机制是抑制环氧合酶(COX) 和前列腺素(PGs) 的合成对COX-1 和COX-2 作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一非甾体抗炎药NSAIDs 常见不良反应使用环氧化酶抑制剂的高危因素年龄>65 岁(男性易发) 原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药) 同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟、酗酒术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项曲马多阿片类药物阿片类镇痛药概述阿片类药物常见副作用及处理阿片类药物常见副作用及处理局部麻醉药目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案全身给药静脉注射给药局部给药病人自控镇痛基本要素PCA 镇痛疗效评估PCA 不同给药途径PCIA 推荐方案多模式镇痛联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs 或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。多模式镇痛的实施给药途径和给药方案全身给药局部给药病人自控镇痛口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药PCIA 、PCEA 、PCSA 、PCNA 多模式镇痛镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用NSAIDs( 酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs 、选择性环氧化酶-2 抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂常用药物连续使用不超过3~5 天禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)和肠梗阻患者术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用注意事项注射痛、单次注射用药量大、副作用明显重复给药易出现镇痛盲区肝-肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积缺点肌注给药起效快于口服给药无创、使用方便、患者可自行服用优点适用于门诊手术和短小手术术后单次给药神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续用作其他给药途径的补充(如预先镇痛(或多模式镇痛的组份临床应用肌肉注射给药口服给药单次或间断静脉注射给药持续静脉注射给药适用于门诊手术和短小手术药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药静脉炎、皮下渗漏为常见并发症常用药物有NSAIDs( 酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射剂一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量。局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝)等。病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。手术后T3~T5 硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应。局部浸润硬脊膜外腔给药外周神经阻滞术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后中到重度疼痛起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定及时控制爆发痛用药个体化满意度高疗效与副作用比值大优点保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA 时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10~1/12 保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒负荷剂量持续剂量冲击剂量锁定时间VAS 0~1 ，镇静评分0~1 分，无明显运动阻滞PCA 泵有效按压数/总按压数比值接近1，没有采用其他镇痛药物镇痛疗效评估最大镇痛作用最小副作用副作用轻微或缺如病人评价满意良好0.2% 罗哌卡因、0.1%~0.125% 布比卡因、0.1%~0.2% 左旋布比卡因常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA 阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲马多常用药物神经丛或神经干留置导管采用PCA 持续给药适用于术后中、重度疼痛适用于静脉穿刺困难的病人适用于术后中、重度疼痛临床应用PCNA PCEA PCSA PCIA 英文缩写外周神经阻滞PCA 硬膜外PCA 皮下PCA 静脉PCA 1~15mg/h 6~10min 20~30mg 50~100mg 曲马多0.1~0.2mg/h 10~15min 0.2~0.5mg 0.5~1mg 布托啡诺1~2μg/h 5~10min 2~4μg 1~3μg 舒芬太尼(2μg/mL) 0~10μg/h 5~10min 20~40μg 10~30μg 芬太尼(10μg/mL) 0.5~1mg/h 5~15min 1~2mg 1~4mg 吗啡(1mg/mL) 持续输注锁定时间Bolus 剂量负荷剂量药物(浓度) 临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、NSAIDs 、曲马多和阿片类(阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs 、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA ，与局麻药合用于PCEA) 氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。阿片类与局麻药联合用于PCEA 使用常规剂量的NSAIDs 可节俭阿片类药物20%~50% ，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2 抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。阿片类或曲马多与NSAIDs 联合两者各使用常规剂量的1/2 ，可发挥镇痛协同作用对乙酰氨基酚与NSAIDs 联合对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0 g ，可节俭阿片类药物20%~40% 阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合* * 1 2 3 4 5 疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素慢性疼痛长期不利影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响睡眠障碍短期不利影响可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机心理情绪神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低神经内分泌系统术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素行为改变肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成骨骼肌肉系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留泌尿系统导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟胃肠手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症呼吸功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性心血管功能交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响增加氧耗量1 2 3 4 5 视觉模拟评分法一条长100mm 的标尺，一端标示“无